Mellaril 10mg, 25mg, 50mg, 100mg Thioridazine Zastosowanie, skutki uboczne i dawkowanie. Cena w aptece internetowej. Leki generyczne bez recepty.

Co to jest Mellaril Topper i jak się go stosuje?

Mellaril Topper to lek na receptę stosowany w leczeniu objawów schizofrenii i zaburzeń depresyjnych. Mellaril 25mg Topper może być stosowany samodzielnie lub z innymi lekami.

• Mellaril 50mg Topper należy do klasy leków przeciwpsychotycznych, fenotiazyny.
• Nie wiadomo, czy Mellaril Topper jest bezpieczny i skuteczny u dzieci w wieku poniżej 2 lat.

Jakie są możliwe skutki uboczne Mellaril Topper?

Mellaril 100mg Topper może powodować poważne skutki uboczne, w tym:

• pokrzywka,
• trudności w oddychaniu,
• obrzęk twarzy, warg, języka lub gardła,
• niekontrolowane ruchy mięśni ramion, nóg lub twarzy (żucie, mlaskanie, ruchy języka marszczącego brwi, mruganie lub ruch gałek ocznych),
• szybkie lub mocno bijące bicie serca,
• fruwające w piersi,
• duszność,
• nagłe zawroty głowy,
• podniecenie,
• dezorientacja,
• konfiskata,
• pogorszenie widzenia w nocy,
• widzenie tunelowe,
• łzawiące oczy,
• zwiększona wrażliwość na światło,
• mało lub brak oddawania moczu,
• gorączka,
• dreszcze,
• owrzodzenia jamy ustnej,
• owrzodzenia skóry,
• ból gardła,
• kaszel,
• zawroty,
• bardzo sztywne (sztywne) mięśnie,
• wysoka gorączka,
• pocenie się i
• drżenia

Natychmiast uzyskaj pomoc medyczną, jeśli wystąpi którykolwiek z wymienionych powyżej objawów.

Najczęstsze działania niepożądane Mellaril Topper to:

• senność,
• suchość w ustach,
• rozmazany obraz,
• mdłości,
• wymioty,
• zaparcie,
• biegunka,
• obrzęk lub wydzielina z piersi,
• zmiany w twoich okresach menstruacyjnych i
• obrzęk dłoni lub stóp

Poinformuj lekarza, jeśli wystąpią jakiekolwiek skutki uboczne, które Ci przeszkadzają lub które nie ustępują.

To nie wszystkie możliwe skutki uboczne Mellaril 10mg Topper. Aby uzyskać więcej informacji, skontaktuj się z lekarzem lub farmaceutą.

Zadzwoń do lekarza, aby uzyskać poradę medyczną na temat skutków ubocznych. Możesz zgłosić skutki uboczne do FDA pod numerem 1-800-FDA-1088.

OPIS

Mellaril® (chlorowodorek tiorydazyny) jest 2-metylomerkapto-10-[2-(N-metylo-2-piperydylo)etylo]fenotiazyną.

Tabletki 10 mg, 15 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 150 mg i 200 mg

Składnik czynny: chlorowodorek tiorydazyny, USP

Tabletki 10 mg

Nieaktywne składniki: akacja, dwuwodny siarczan wapnia, wosk karnauba, D&C Yellow #10, FD&C Blue #1, FD&C Yellow #6, żelatyna, laktoza, metyloparaben, powidon, propyloparaben, benzoesan sodu, skrobia, kwas stearynowy, sacharoza, syntetyczny czarny tlenek żelaza, talk , dwutlenek tytanu i inne składniki.

Tabletki 15 mg

Nieaktywne składniki: akacja, dwuwodny siarczan wapnia, wosk Carnauba, D&C Red #7, żelatyna, laktoza, metyloparaben, powidon, propyloparaben, skrobia, kwas stearynowy, sacharoza, syntetyczny czarny tlenek żelaza, talk, dwutlenek tytanu i inne składniki.

Tabletki 25 mg

Nieaktywne składniki: akacja, dwuwodny siarczan wapnia, wosk karnauba, żelatyna, laktoza, metyloparaben, powidon, propyloparaben, benzoesan sodu, skrobia, kwas stearynowy, sacharoza, syntetyczny czarny tlenek żelaza, syntetyczny tlenek żelaza, talk, dwutlenek tytanu i inne składniki.

Tabletki 50 mg

Nieaktywne składniki: akacja, dwuwodny siarczan wapnia, wosk karnauba, żelatyna, laktoza, benzoesan sodu, skrobia, kwas stearynowy, sacharoza, syntetyczny czarny tlenek żelaza, talk, dwutlenek tytanu i inne składniki.

Tabletki 100 mg

Nieaktywne składniki: akacja, dwuwodny siarczan wapnia, wosk karnauba, D&C Yellow #10, FD&C Blue #1, FD&C Blue #2, FD&C Yellow #6, laktoza, metyloparaben, powidon, propyloparaben, benzoesan sodu, sorbitol, skrobia, kwas stearynowy, sacharoza, syntetyczny czarny tlenek żelaza, talk, dwutlenek tytanu i inne składniki.

Tabletki 150 mg

Nieaktywne składniki: akacja, dwuwodny siarczan wapnia, wosk karnauba, D&C Yellow #10, FD&C Green #3, FD&C Yellow #6, laktoza, metyloparaben, powidon, propyloparaben, benzoesan sodu, skrobia, kwas stearynowy, sacharoza, syntetyczny czarny tlenek żelaza, talk, tytan dwutlenek i inne składniki.

Tabletki 200 mg

Nieaktywne składniki: akacja, alginian amonowo-wapniowy, dwuwodny siarczan wapnia, wosk karnauba, koloidalny dwutlenek krzemu, D&C Red #7, laktoza, stearynian magnezu, metyloparaben, powidon, propyloparaben, benzoesan sodu, skrobia, kwas stearynowy, sacharoza, syntetyczny czarny tlenek żelaza, talk, dwutlenek tytanu i inne składniki.

30 mg/ml i 100 mg/ml roztwór doustny (koncentrat)

Składnik czynny: chlorowodorek tiorydazyny, USP

30 mg/ml roztwór doustny (koncentrat)

Nieaktywne składniki: alkohol, 3,0%, aromat, metyloparaben, propyloparaben, woda oczyszczona i roztwór sorbitolu. Może zawierać wodorotlenek sodu lub kwas solny w celu dostosowania pH.

100 mg/ml roztwór doustny (koncentrat)

Nieaktywne składniki: alkohol 4,2%, aromat, gliceryna, metyloparaben, propyloparaben, woda oczyszczona, roztwór sorbitolu, sacharoza. Może zawierać wodorotlenek sodu lub kwas solny w celu dostosowania pH.

5 mg/ml i 20 mg/ml zawiesina doustna

Składnik czynny: każdy ml zawiera tiorydazynę, USP, równoważną odpowiednio 5 mg i 20 mg chlorowodorku tiorydazyny, USP.

5 mg/ml zawiesina doustna

Nieaktywne składniki: karbomer 934, aromat, polisorbat 80, woda oczyszczona, wodorotlenek sodu i sacharoza.

20 mg/ml zawiesina doustna

Nieaktywne składniki: karbomer 934, D&C Yellow #10, FD&C Yellow #6, aromat, polisorbat 80, woda oczyszczona, wodorotlenek sodu i sacharoza.

WSKAZANIA

Mellaril® (chlorowodorek tiorydazyny) jest wskazany do leczenia pacjentów ze schizofrenią, którzy nie reagują odpowiednio na leczenie innymi lekami przeciwpsychotycznymi. Ze względu na ryzyko wystąpienia istotnych, potencjalnie zagrażających życiu, proarytmicznych skutków leczenia Mellaril (tiorydazyna hcl), Mellaril (tiorydazyna hcl) powinien być stosowany wyłącznie u pacjentów, u których nie wystąpiła odpowiednia odpowiedź na leczenie odpowiednimi kursami innych leków przeciwpsychotycznych, albo z powodu niewystarczającej skuteczności lub

niemożność osiągnięcia skutecznej dawki z powodu nie tolerowanych działań niepożądanych tych leków. W związku z tym przed rozpoczęciem leczenia preparatem Mellaril (tiorydazyna hcl) zdecydowanie zaleca się, aby pacjentowi poddano co najmniej 2 badania, każde z innym lekiem przeciwpsychotycznym, w odpowiedniej dawce i przez odpowiedni czas (patrz OSTRZEŻENIA oraz PRZECIWWSKAZANIA ).

Jednak lekarz przepisujący powinien mieć świadomość, że Mellaril (tiorydazyna hcl) nie był systematycznie oceniany w kontrolowanych badaniach klinicznych u pacjentów ze schizofrenią oporną na leczenie, a jego skuteczność u takich pacjentów jest nieznana.

DAWKOWANIE I SPOSÓB PODAWANIA

Ponieważ Mellaril (tiorydazyna chlorowodorek) wiąże się z zależnym od dawki wydłużeniem odstępu QTc, co jest zdarzeniem potencjalnie zagrażającym życiu, jego stosowanie powinno być zarezerwowane dla pacjentów ze schizofrenią, którzy nie reagują odpowiednio na leczenie innymi lekami przeciwpsychotycznymi. Dawkę należy dostosować indywidualnie, a dla każdego pacjenta należy określić najmniejszą skuteczną dawkę (patrz WSKAZANIA oraz OSTRZEŻENIA ).

Dorośli ludzie

Zazwyczaj stosowana dawka początkowa u dorosłych pacjentów ze schizofrenią to 50-100 mg trzy razy na dobę, stopniowo zwiększana do maksymalnie 800 mg na dobę, jeśli to konieczne. Po uzyskaniu skutecznej kontroli objawów dawkę można stopniowo zmniejszać w celu określenia minimalnej dawki podtrzymującej. Całkowita dzienna dawka waha się od 200-800 mg, podzielona na dwie do czterech dawek.

Pacjenci pediatryczni

W przypadku pacjentów pediatrycznych ze schizofrenią, którzy nie reagują na inne leki, zalecana dawka początkowa wynosi 0,5 mg/kg mc./dobę podawana w dawkach podzielonych. Dawkę można stopniowo zwiększać, aż do uzyskania optymalnego efektu terapeutycznego lub osiągnięcia maksymalnej dawki 3 mg/kg/dobę.

JAK DOSTARCZONE

Tabletki Mellaril® (chlorowodorek tiorydazyny)

10 mg

Jasny zielony, tabletki powlekane; Nadruk „S” z jednej strony, „78-2” z drugiej strony, w kolorze czarnym.

Butelka 100 ................................................ NDC 0078-0002-05 Butelka 1000 sztuk.................................. NDC 0078-0002-09 Opakowanie jednostkowe po 100 sztuk........... NDC 0078-0002-06

15 mg

Różowe, powlekane tabletki; Nadruk „S” z jednej strony, „78-8” z drugiej strony, w kolorze czarnym.

Butelka 100 ................................................ NDC 0078-0008-05

25 mg

Jasnobrązowe, powlekane tabletki; Nadruk „S” z jednej strony, nadruk „MELLARIL (tiorydazyna hcl) 25” z drugiej strony, w kolorze czarnym.

Butelka 100 ................................................ NDC 0078-0003-05 Butelka 1000 ............................................. NDC 0078-0003-09 Opakowanie jednostkowe po 100 sztuk........... NDC 0078-0003-06

50 mg

Białe tabletki powlekane; Nadruk „S” z jednej strony, nadruk „MELLARIL (tiorydazyna hcl) 50” z drugiej strony, w kolorze czarnym.

Butelka 100 ................................................ NDC 0078-0004-05 Butelka 1000 sztuk.................................. NDC 0078-0004-09 Opakowanie jednostkowe po 100 sztuk........... NDC 0078-0004-06

100 mg

Jasnozielone, powlekane tabletki; Z jednej strony nadruk „^4&”, z drugiej strony „MELLARIL (tiorydazyna hcl) 100” w kolorze czarnym.

Butelka 100 ................................................ NDC 0078-0005-05 Butelka 1000 ............................................. NDC 0078-0005-09 Opakowanie jednostkowe po 100 sztuk........... NDC 0078-0005-06

150 mg

Żółte, powlekane tabletki; Nadruk „S” z jednej strony, nadruk „MELLARIL (tiorydazyna hcl) 150” z drugiej strony, w kolorze czarnym.

Butelka 100 ................................................ NDC 0078-0006-05

200 mg

Różowe tabletki powlekane z nadrukiem „^4&” po jednej stronie i czarnym nadrukiem „MELLARIL (tiorydazyna hcl) 200” po drugiej stronie.

Butelka 100 ................................................ NDC 0078-0007-05 Opakowanie jednostkowe po 100 sztuk........... NDC 0078-0007-06

Przechowuj i wydawaj

Poniżej 86°F (30 °C); szczelny pojemnik.

Mellaril® (chlorowodorek tiorydazyny) roztwór doustny (koncentrat)

30 mg/ml

Przejrzysty, słomkowożółty płyn o zapachu wiśni. Każdy ml zawiera 30 mg chlorowodorku tiorydazyny, USP, alkoholu, 3,0% objętości. Opakowanie bezpośrednie: butelki ze szkła bursztynowego o pojemności 4 fl. uncja (118 ml) w następujący sposób: 4 fl. uncja butelki, w kartonach po 12 butelek, z dołączonym zakraplaczem wyskalowanym tak, aby dostarczyć 10 mg, 25 mg i 50 mg chlorowodorku tiorydazyny, USP ( NDC 0078-0001-31).

100 mg/ml

Przejrzysty, jasnożółty płyn o zapachu przypominającym truskawkę. Każdy ml zawiera 100 mg chlorowodorku tiorydazyny, USP, alkohol, 4,2% objętości. Opakowanie bezpośrednie: butelki ze szkła bursztynowego o pojemności 4 fl. uncja (118 ml), w kartonach po 12 butelek, z dołączonym zakraplaczem wyskalowanym tak, aby dostarczyć 100 mg, 150 mg i 200 mg chlorowodorku tiorydazyny, USP ( NDC 0078-0009-31).

Przechowuj i wydawaj

Poniżej 86°F (30 °C); szczelna, bursztynowa szklana butelka.

Roztwór doustny (koncentrat) można rozcieńczyć wodą destylowaną, zakwaszoną wodą z kranu lub odpowiednimi sokami. Każdą dawkę należy tak rozcieńczyć tuż przed podaniem – nie zaleca się przygotowywania i przechowywania rozcieńczeń luzem.

Mellaril (tiorydazyna hcl) -S® (tiorydazyna) zawiesina doustna

5 mg/ml

Biaława zawiesina o smaku maślanym i zapachu mięty pieprzowej. Każdy ml zawiera tiorydazynę, USP, co odpowiada 5 mg chlorowodorku tiorydazyny, USP. O smaku maślanym w półlitrowych butelkach (NDC 0078-0068-33).

20 mg/ml

Żółta zawiesina o smaku maślanym i zapachu mięty pieprzowej. Każdy ml zawiera tiorydazynę, USP, co odpowiada 20 mg chlorowodorku tiorydazyny, USP. O smaku maślanym w butelkach półlitrowych (NDC 0078-0069-33).

Przechowuj i wydawaj

Poniżej 77 ° F (25 ° C); szczelna, bursztynowa szklana butelka.

Dodatkowe informacje dostępne dla lekarzy. Novartis Pharmaceuticals Corporation, East Hanover, New Jersey 07936. Poprawione: czerwiec 2000.

SKUTKI UBOCZNE

zalecanych zakresach dawkowania z Mellaril® (chlorowodorkiem tiorydazyny) większość skutków ubocznych jest łagodna i przemijająca.

Ośrodkowy układ nerwowy: Czasami można napotkać senność, zwłaszcza gdy duże dawki są podawane na początku leczenia. Ogólnie rzecz biorąc, efekt ten ma tendencję do ustępowania wraz z kontynuacją leczenia lub zmniejszeniem dawki. Może wystąpić rzekomy parkinsonizm i inne objawy pozapiramidowe, ale są one rzadkie. Zgłaszano nocne splątanie, nadpobudliwość, letarg, reakcje psychotyczne, niepokój i ból głowy, ale występują one niezwykle rzadko.

Autonomiczny układ nerwowy: Obserwowano suchość w ustach, niewyraźne widzenie, zaparcia, nudności, wymioty, biegunkę, zatkany nos i bladość.

Układ hormonalny: Opisano mlekotok, obrzęk piersi, brak miesiączki, zahamowanie wytrysku i obrzęki obwodowe.

Skóra: Rzadko obserwowano zapalenie skóry i wykwity skórne typu pokrzywkowego. Nadwrażliwość na światło jest niezwykle rzadka.

Układu sercowo-naczyniowego: Mellaril (tiorydazyna hcl) powoduje zależne od dawki wydłużenie odstępu QTc, co jest związane ze zdolnością wywoływania arytmii typu torsade de pointes, potencjalnie śmiertelnego wielokształtnego częstoskurczu komorowego i nagłej śmierci (patrz OSTRZEŻENIA ). W związku ze stosowaniem leku Mellaril (tiorydazyna hcl) zgłaszano zarówno zaburzenia rytmu typu torsade de pointes, jak i nagłe zgony. Związek przyczynowy między tymi zdarzeniami a leczeniem Mellarilem (tiorydazyna hcl) nie został ustalony, ale biorąc pod uwagę zdolność Mellarilu (tiorydazyna hcl) do wydłużania odstępu QTc, taki związek jest możliwy. Zgłoszono inne zmiany EKG (patrz Pochodne fenotiazyny: wpływ na układ sercowo-naczyniowy ).

Inny: Rzadkie przypadki opisane jako obrzęk ślinianki przyusznej były zgłaszane po podaniu Mellaril (tiorydazyna hcl).

Raporty po wprowadzeniu

Są to dobrowolne zgłoszenia zdarzeń niepożądanych czasowo związanych z Mellarilem (tiorydazyną hcl), które otrzymano od czasu wprowadzenia do obrotu i może nie być związku przyczynowego między stosowaniem Mellarilu (tiorydazyny hcl) a tymi zdarzeniami: priapizmem.

Pochodne fenotiazyny

Należy zauważyć, że skuteczność, wskazania i niepożądane efekty różniły się w zależności od różnych fenotiazyn. Istnieją doniesienia, że podeszły wiek obniża tolerancję na fenotiazyny. Najczęstszymi neurologicznymi działaniami niepożądanymi u tych pacjentów są parkinsonizm i akatyzja. Wydaje się, że w populacji geriatrycznej istnieje zwiększone ryzyko agranulocytozy i leukopenii. Lekarz powinien mieć świadomość, że następujące objawy wystąpiły podczas stosowania jednej lub więcej fenotiazyn i należy wziąć pod uwagę, gdy stosuje się jeden z tych leków:

Reakcje autonomiczne: Mioza, zaparcie, anoreksja, porażenna niedrożność jelit.

Reakcje skórne: Rumień, złuszczające zapalenie skóry, kontaktowe zapalenie skóry.

Dyskrazja: Agranulocytoza, leukopenia, eozynofilia, trombocytopenia, niedokrwistość, niedokrwistość aplastyczna, pancytopenia.

Reakcje alergiczne: Gorączka, obrzęk krtani, obrzęk naczynioruchowy, astma.

Hepatotoksyczność: Żółtaczka, zastój żółci.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy: U pacjentów otrzymujących fenotiazyny obserwowano zmiany w końcowej części elektrokardiogramu obejmujące wydłużenie odstępu QT, obniżenie i odwrócenie załamka T oraz pojawienie się załamka wstępnie zidentyfikowanego jako dwudzielny załamek T lub załamek U, w tym Mellaril (tiorydazyna hcl) . Jak dotąd wydaje się, że są one spowodowane zmienioną repolaryzacją, niezwiązaną z uszkodzeniem mięśnia sercowego i są odwracalne. Niemniej jednak istotne wydłużenie odstępu QT było związane z poważnymi komorowymi zaburzeniami rytmu i nagłym zgonem (patrz OSTRZEŻENIA ). Zgłaszano przypadki niedociśnienia, które rzadko prowadziło do zatrzymania akcji serca.

Objawy pozapiramidowe: Akatyzja, pobudzenie, niepokój ruchowy, reakcje dystoniczne, szczękościsk, kręcz szyi, opistotonus, napady okulistyczne, drżenie, sztywność mięśni, akinezja.

Późne dyskinezy: Przewlekłe stosowanie neuroleptyków może wiązać się z rozwojem późnych dyskinez. Istotne cechy tego zespołu opisano w: OSTRZEŻENIA sekcji, a następnie.

Zespół charakteryzuje się mimowolnymi ruchami choreoatetoidowymi, które w różny sposób obejmują język, twarz, usta, wargi lub szczękę (np. wysuwanie języka, nadymanie policzków, marszczenie ust, ruchy żucia), tułów i kończyny. Nasilenie zespołu i stopień upośledzenia są bardzo zróżnicowane.

Zespół może stać się rozpoznawalny klinicznie podczas leczenia, po zmniejszeniu dawki lub po przerwaniu leczenia. Ruchy mogą zmniejszać intensywność i mogą całkowicie zniknąć, jeśli dalsze leczenie neuroleptykami zostanie wstrzymane. Ogólnie uważa się, że odwracalność jest bardziej prawdopodobna po krótkotrwałej niż długotrwałej ekspozycji na neuroleptyki. W związku z tym ważne jest wczesne wykrycie późnej dyskinezy. Aby zwiększyć prawdopodobieństwo wykrycia zespołu w najwcześniejszym możliwym czasie, dawkę leku neuroleptycznego należy okresowo zmniejszać (jeśli jest to klinicznie możliwe), a pacjenta obserwować pod kątem objawów zaburzenia. Ten manewr jest krytyczny, ponieważ leki neuroleptyczne mogą maskować objawy zespołu.

Złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS): Przewlekłe stosowanie neuroleptyków może być związane z rozwojem złośliwego zespołu neuroleptycznego. Istotne cechy tego zespołu opisano w: OSTRZEŻENIA sekcji, a następnie. Objawy kliniczne NMS to hiperpyreksja, sztywność mięśni, zmieniony stan psychiczny i dowody niestabilności autonomicznej (nieregularne tętno lub ciśnienie krwi, tachykardia, pocenie się i zaburzenia rytmu serca).

Zaburzenia endokrynologiczne: Zaburzenia miesiączkowania, zmienione libido, ginekomastia, laktacja, przyrost masy ciała, obrzęki. Zgłaszano fałszywie dodatnie testy ciążowe.

Zaburzenia układu moczowego: Retencja, nietrzymanie moczu.

Inni: Nadmierna gorączka. Zgłaszano efekty behawioralne sugerujące reakcję paradoksalną. Należą do nich podniecenie, dziwaczne sny, nasilenie psychoz i toksyczne stany splątania. Ostatnio jako efekt uboczny po długotrwałym leczeniu fenotiazynami uznano osobliwy zespół skórno-oko. Reakcja ta charakteryzuje się postępującą pigmentacją obszarów skóry lub spojówki i/lub towarzyszy jej przebarwienie odsłoniętej twardówki i rogówki. Odnotowano również zmętnienia przedniej soczewki i rogówki opisane jako nieregularny lub gwiaździsty kształt. Zespół podobny do tocznia rumieniowatego układowego.

INTERAKCJE Z LEKAMI

Zmniejszona aktywność izoenzymu cytochromu P450 2D6, leki hamujące ten izoenzym (np. fluoksetyna i paroksetyna) oraz niektóre inne leki (np. fluwoksamina, propranolol i pindolol) wydają się znacznie hamować metabolizm tiorydazyny. Oczekuje się, że wynikające z tego podwyższone poziomy tiorydazyny zwiększą wydłużenie odstępu QTc związanego z Mellarilem (tiorydazyna hcl) i mogą zwiększyć ryzyko poważnych, potencjalnie śmiertelnych zaburzeń rytmu serca, takich jak zaburzenia rytmu typu torsade de pointes. Takie zwiększone ryzyko może również wynikać z addytywnego działania jednoczesnego podawania Mellarilu (tiorydazyny hcl) z innymi lekami wydłużającymi odstęp QTc. Dlatego Mellaril (tiorydazyna hcl) jest przeciwwskazany z tymi lekami, jak również u pacjentów stanowiących około 7% normalnej populacji, u których wiadomo, że mają defekt genetyczny prowadzący do obniżenia poziomu aktywności P450 2D6 (patrz OSTRZEŻENIA oraz PRZECIWWSKAZANIA ).

Leki hamujące cytochrom P450 2D6

badaniu z udziałem 19 zdrowych mężczyzn, obejmującym 6 powolnych i 13 szybko hydroksylatorów gruzezochiny, pojedyncza doustna dawka 25 mg tiorydazyny powodowała 2,4-krotnie wyższe Cmax i 4,5-krotnie wyższe AUC dla tiorydazyny w przypadku powolnych hydroksylatorów szybkie hydroksylatory. Uważa się, że szybkość hydroksylacji gruzezochiny zależy od poziomu aktywności izoenzymu 2D6 cytochromu P450. Zatem badanie to sugeruje, że leki hamujące P450 2D6 lub obecność obniżonych poziomów aktywności tego izoenzymu będą powodować podwyższone poziomy tiorydazyny w osoczu. Dlatego jednoczesne podawanie leków hamujących P450 2D6 z Mellarilem (tiorydazyna hcl) i stosowanie Mellarilu (tiorydazyna hcl) u pacjentów, o których wiadomo, że mają zmniejszoną aktywność P450 2D6 są przeciwwskazane.

Leki zmniejszające klirens Mellaril® (tiorydazyna hcl) przez inne mechanizmy

Fluwoksamina: Wpływ fluwoksaminy (25 mg dwa razy na dobę przez jeden tydzień) na stężenie tiorydazyny w stanie stacjonarnym oceniano u 10 pacjentów hospitalizowanych ze schizofrenią. Stężenie tiorydazyny i jej dwóch czynnych metabolitów, mesorydazyny i sulforydazyny, zwiększyło się trzykrotnie po jednoczesnym podaniu fluwoksaminy. Nie należy jednocześnie podawać fluwoksaminy i Mellarilu (tiorydazyny hcl).

Propranolol: Stwierdzono, że jednoczesne podawanie propranololu (100-800 mg na dobę) powoduje zwiększenie stężenia tiorydazyny w osoczu (około 50%-400%) i jej metabolitów (około 80%-300%). Propranolol i Mellaril (tiorydazyna hcl) nie powinny być podawane jednocześnie.

Pindolol: Jednoczesne podawanie pindololu i tiorydazyny powodowało umiarkowane, zależne od dawki zwiększenie stężenia tiorydazyny i dwóch jej metabolitów w surowicy, jak również wyższe niż oczekiwane stężenie pindololu w surowicy. Pindolol i Mellaril (tiorydazyna hcl) nie powinny być podawane jednocześnie.

Leki wydłużające odstęp QTc

Nie ma badań dotyczących jednoczesnego podawania Mellarilu (tiorydazyny hcl) i innych leków wydłużających odstęp QTc. Oczekuje się jednak, że takie jednoczesne podawanie spowoduje addytywne wydłużenie odstępu QTc, a zatem takie stosowanie jest przeciwwskazane.

OSTRZEŻENIA

Potencjał działania proarytmicznego

ZE WZGLĘDU NA MOŻLIWOŚĆ ZNACZĄCYCH DZIAŁAŃ PROARYTMICZNYCH PRZY LECZENIU MELLARIL® (TIORYDAZYNA HCl), MOŻE BYĆ ZAGRAŻAJĄCY ŻYCIU, MELLARIL (tiorydazyna hcl) POWINNA BYĆ ZAREZERWOWANA DO STOSOWANIA W LECZENIU SCHIZOFRENII CHOROBY CHOROBY ZDROWOTNE LECZENIE INNYMI LEKAMI PRZECIWPSYCHOTYCZNYMI, Z POWODU NIEWYSTARCZAJĄCEJ SKUTECZNOŚCI LUB NIEMOŻLIWOŚCI OSIĄGNIĘCIA SKUTECZNEJ DAWKI Z POWODU NIETOLEROWANYCH NIEKORZYSTNYCH SKUTKÓW TYCH LEKÓW. W ZWIĄZKU Z TYM, PRZED ROZPOCZĘCIEM LECZENIA MELLARIL (tiorydazyna hcl) ZDECYDOWANIE ZALECA SIĘ PODANIE PACJENTOWI CO NAJMNIEJ DWÓCH PRÓB, KAŻDA Z INNYM LEKIEM PRZECIWPSYCHOTYCZNYM W ODPOWIEDNIEJ DAWCE I W ODPOWIEDNIEJ DAWCE. MELLARIL (tiorydazyna hcl) NIE BYŁ SYSTEMATYCZNIE OCENIONY W KONTROLOWANYCH BADANIACH W LECZENIU opornych na schizofrenię pacjentów i JEGO SKUTECZNOŚĆ U TAKICH PACJENTÓW JEST NIEZNANA.

Badanie krzyżowe z udziałem dziewięciu zdrowych mężczyzn, porównujące pojedyncze dawki tiorydazyny 10 mg i 50 mg z placebo, wykazało zależne od dawki wydłużenie odstępu QTc. Średni maksymalny wzrost odstępu QTc po dawce 50 mg wynosił około 23 ms; większe wydłużenie można zaobserwować w leczeniu klinicznym pacjentów bez badań przesiewowych.

Wydłużenie odstępu QTc wiąże się ze zdolnością wywoływania arytmii typu torsade de pointes, potencjalnie śmiertelnego wielokształtnego częstoskurczu komorowego i nagłego zgonu. Istnieje kilka opublikowanych opisów przypadków torsade de pointes i nagłych zgonów związanych z leczeniem tiorydazyną. Związek przyczynowy między tymi zdarzeniami a leczeniem Mellarilem (tiorydazyna hcl) nie został ustalony, ale biorąc pod uwagę zdolność Mellarilu (tiorydazyna hcl) do wydłużania odstępu QTc, taki związek jest możliwy.

Pewne okoliczności mogą zwiększać ryzyko torsade de pointes i/lub nagłego zgonu w związku ze stosowaniem leków wydłużających odstęp QTc, w tym 1) bradykardia, 2) hipokaliemia, 3) jednoczesne stosowanie innych leków wydłużających odstęp QTc, 4) obecność wrodzonego wydłużenia odstępu QT oraz 5) w szczególności dla tiorydazyny jej stosowanie u pacjentów z obniżoną aktywnością P450 2D6 lub jej jednoczesne podawanie z lekami, które mogą hamować P450 2D6 lub przez inny mechanizm zaburzający klirens tiorydazyny (patrz PRZECIWWSKAZANIA oraz ŚRODKI OSTROŻNOŚCI ).

Zaleca się, aby u pacjentów, u których rozważa się leczenie preparatem Mellaril (tiorydazyna hcl), wykonano początkowe EKG i zmierzono stężenie potasu w surowicy. Przed rozpoczęciem leczenia należy znormalizować stężenie potasu w surowicy, a pacjenci z odstępem QTc większym niż 450 ms nie powinni otrzymywać leczenia produktem Mellaril (tiorydazyna hcl). Przydatne może być również okresowe monitorowanie EKG i potasu w surowicy podczas leczenia Mellaril (tiorydazyna hcl), zwłaszcza w okresie dostosowywania dawki. Mellaril (tiorydazyna hcl) należy odstawić u pacjentów, u których stwierdzono odstęp QTc powyżej 500 ms.

Pacjenci przyjmujący Mellaril (tiorydazyna hcl), u których występują objawy, które mogą być związane z występowaniem torsade de pointes (np. zawroty głowy, kołatanie serca lub omdlenia), mogą wymagać dalszej oceny kardiologicznej; w szczególności należy rozważyć monitorowanie metodą Holtera.

Późne dyskinezy

pacjentów leczonych lekami neuroleptycznymi (przeciwpsychotycznymi) może rozwinąć się późna dyskineza, zespół składający się z potencjalnie nieodwracalnych, mimowolnych ruchów dyskinetycznych. Chociaż częstość występowania tego zespołu wydaje się być najwyższa wśród osób starszych, zwłaszcza starszych kobiet, nie można polegać na szacunkach częstości występowania, aby przewidzieć na początku leczenia neuroleptykami, u których pacjentów prawdopodobnie rozwinie się zespół. Nie wiadomo, czy produkty leków neuroleptycznych różnią się potencjałem wywoływania późnych dyskinez.

Uważa się, że zarówno ryzyko wystąpienia zespołu, jak i prawdopodobieństwo, że stanie się on nieodwracalny, wzrasta wraz ze wzrostem czasu trwania leczenia i całkowitej skumulowanej dawki leków neuroleptycznych podawanych pacjentowi. Zespół może jednak rozwinąć się, choć znacznie rzadziej, po stosunkowo krótkich okresach leczenia małymi dawkami.

Nie jest znane leczenie ustalonych przypadków późnej dyskinezy, chociaż zespół może ustąpić, częściowo lub całkowicie, jeśli leczenie neuroleptyczne zostanie przerwane. Jednak samo leczenie neuroleptykami może tłumić (lub częściowo tłumić) oznaki i objawy zespołu, a tym samym może maskować leżący u podstaw proces chorobowy. Wpływ supresji objawowej na długotrwały przebieg zespołu jest nieznany.

Biorąc pod uwagę powyższe rozważania, neuroleptyki należy przepisywać w sposób, który najprawdopodobniej zminimalizuje występowanie późnych dyskinez. Przewlekłe leczenie neuroleptyczne powinno być generalnie zarezerwowane dla pacjentów cierpiących na przewlekłą chorobę, która: 1) wiadomo, że reaguje na leki neuroleptyczne, oraz 2) dla których alternatywne, równie skuteczne, ale potencjalnie mniej szkodliwe terapie nie są dostępne lub odpowiednie. U pacjentów, którzy wymagają przewlekłego leczenia, należy dążyć do jak najmniejszej dawki i najkrótszego czasu trwania leczenia dającego zadowalającą odpowiedź kliniczną. Konieczność kontynuacji leczenia powinna być okresowo oceniana.

W przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych dyskinez późnych u pacjenta leczonego neuroleptykami należy rozważyć odstawienie leku. Jednak niektórzy pacjenci mogą wymagać leczenia pomimo obecności zespołu.

(Więcej informacji na temat opisu późnej dyskinezy i jej klinicznego wykrywania można znaleźć w rozdziałach Informacje dla pacjentów i DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE. )

W odniesieniu do fenotiazyn sugerowano ogólnie, że ludzie, którzy wykazali reakcję nadwrażliwości (np. dyskrazja krwi, żółtaczka) na jedno, mogą być bardziej podatni na wykazanie reakcji na innych. Należy zwrócić uwagę, że fenotiazyny mogą nasilać działanie depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy (np. środki znieczulające, opiaty, alkohol itp.) oraz insektycydy atropiny i fosforu. Lekarze powinni starannie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka podczas leczenia mniej poważnych zaburzeń.

Dotychczasowe badania na zwierzętach dotyczące reprodukcji i doświadczenia kliniczne nie wykazały działania teratogennego produktu Mellaril (tiorydazyna hcl). Jednak ze względu na celowość ograniczenia podawania wszystkich leków w czasie ciąży do minimum, Mellaril (tiorydazyna hcl) należy podawać tylko wtedy, gdy korzyści wynikające z leczenia przewyższają możliwe ryzyko dla matki i płodu.

Złośliwy Zespół Neuroleptyczny (NMS)

Potencjalnie śmiertelny zespół objawów, czasami określany jako złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS), został zgłoszony w związku z lekami przeciwpsychotycznymi. Objawy kliniczne NMS to hiperpyreksja, sztywność mięśni, zmieniony stan psychiczny i dowody niestabilności autonomicznej (nieregularne tętno lub ciśnienie krwi, tachykardia, pocenie się i zaburzenia rytmu serca).

Diagnostyczna ocena pacjentów z tym zespołem jest skomplikowana. Przy stawianiu diagnozy ważne jest, aby zidentyfikować przypadki, w których obraz kliniczny obejmuje zarówno poważną chorobę medyczną (np. zapalenie płuc, zakażenie ogólnoustrojowe, itp.), jak i nieleczone lub niewłaściwie leczone objawy pozapiramidowe (EPS). Inne ważne czynniki w diagnostyce różnicowej obejmują ośrodkową toksyczność antycholinergiczną, udar cieplny, gorączkę polekową i pierwotną patologię ośrodkowego układu nerwowego (OUN).

Postępowanie w NMS powinno obejmować: 1) natychmiastowe odstawienie leków przeciwpsychotycznych i innych leków, które nie są niezbędne do jednoczesnego leczenia, 2) intensywne leczenie objawowe i monitorowanie medyczne, oraz 3) leczenie wszelkich współistniejących poważnych problemów medycznych, dla których dostępne są określone metody leczenia. Nie ma ogólnej zgody co do konkretnych schematów leczenia farmakologicznego niepowikłanych NMS.

Jeśli pacjent wymaga leczenia przeciwpsychotycznego po wyzdrowieniu z NMS, należy dokładnie rozważyć możliwość ponownego włączenia terapii lekowej. Pacjenta należy uważnie obserwować, ponieważ zgłaszano nawroty NMS.

Depresanty ośrodkowego układu nerwowego

Podobnie jak w przypadku innych fenotiazyn, Mellaril (tiorydazyna hcl) może nasilać działanie depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy (np. alkohol, środki znieczulające, barbiturany, narkotyki, opiaty, inne leki psychoaktywne itp.) oraz insektycydy atropiny i fosforu. Zgłaszano ciężką depresję oddechową i zatrzymanie oddechu, gdy pacjentowi podawano fenotiazynę i jednocześnie dużą dawkę barbituranu.

ŚRODKI OSTROŻNOŚCI

Zgłaszano leukopenię i (lub) agranulocytozę i drgawki, ale występują one rzadko. Wykazano, że Mellaril® (chlorowodorek tiorydazyny) jest pomocny w leczeniu zaburzeń behawioralnych u pacjentów z padaczką, ale należy również stosować leki przeciwdrgawkowe. Retinopatia pigmentowa, obserwowana głównie u pacjentów przyjmujących dawki większe niż zalecane, charakteryzuje się pogorszeniem ostrości wzroku, brązowawym zabarwieniem widzenia i upośledzeniem widzenia nocnego; badanie dna oka ujawnia złogi pigmentu. Możliwość wystąpienia tego powikłania można zmniejszyć, pozostając w zalecanych granicach dawkowania.

przypadku, gdy pacjenci uczestniczą w czynnościach wymagających pełnej czujności umysłowej (np. prowadzenie pojazdów), zaleca się ostrożne podawanie fenotiazyn i stopniowe zwiększanie dawki. Wydaje się, że pacjentki mają większą skłonność do hipotonii ortostatycznej niż mężczyźni. Należy unikać podawania epinefryny w leczeniu niedociśnienia polekowego ze względu na fakt, że fenotiazyny mogą czasami wywoływać odwrócony efekt epinefryny. Jeśli wymagany jest środek zwężający naczynia krwionośne, najbardziej odpowiednie są lewarterenol i fenylefryna.

Leki neuroleptyczne podnoszą poziom prolaktyny; podwyższenie utrzymuje się podczas przewlekłego podawania. Eksperymenty na kulturach tkankowych wskazują, że około jedna trzecia ludzkich raków piersi jest zależna od prolaktyny in vitro, co stanowi czynnik o potencjalnym znaczeniu, jeśli rozważa się przepisanie tych leków pacjentce z wcześniej wykrytym rakiem piersi. Chociaż zgłaszano zaburzenia, takie jak mlekotok, brak miesiączki, ginekomastia i impotencja, kliniczne znaczenie podwyższonego stężenia prolaktyny w surowicy u większości pacjentów nie jest znane. U gryzoni po długotrwałym podawaniu leków neuroleptycznych stwierdzono wzrost zachorowań na nowotwory sutka. Jednak ani badania kliniczne, ani badania epidemiologiczne przeprowadzone do tej pory nie wykazały związku między przewlekłym podawaniem tych leków a nowotworzeniem sutka; dostępne dowody są obecnie uważane za zbyt ograniczone, aby mogły być rozstrzygające.

Zastosowanie pediatryczne

Widzieć DAWKOWANIE Sekcja Pacjenci pediatryczni .

PRZEDAWKOWAĆ

Wiele z zaobserwowanych objawów jest rozszerzeniem działań niepożądanych opisanych poniżej DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE. Mellaril® (tiorydazyna hcl) (chlorowodorek tiorydazyny) może być toksyczny w przypadku przedawkowania, przy czym szczególny problem stanowi toksyczność kardiologiczna. Zaleca się częste monitorowanie EKG i parametrów życiowych u pacjentów po przedawkowaniu. Obserwacja przez kilka dni może być wymagana ze względu na ryzyko opóźnionych efektów.

Objawy i symptomy

Skutki i powikłania kliniczne ostrego przedawkowania fenotiazyn mogą obejmować:

Układ sercowo-naczyniowy: Zaburzenia rytmu serca, niedociśnienie, wstrząs, zmiany EKG, wydłużenie odstępów QT i PR, nieswoiste zmiany załamków ST i T, bradykardia, częstoskurcz zatokowy, blok przedsionkowo-komorowy, częstoskurcz komorowy, migotanie komór, torsade de pointes, depresja mięśnia sercowego.

Ośrodkowy układ nerwowy: Sedacja, efekty pozapiramidowe, splątanie, pobudzenie, hipotermia, hipertermia, niepokój, drgawki, arefleksja, śpiączka.

Autonomiczny układ nerwowy: Rozszerzenie źrenic, zwężenie źrenic, suchość skóry, suchość w ustach, przekrwienie błony śluzowej nosa, zatrzymanie moczu, niewyraźne widzenie.

Oddechowy: Depresja oddechowa, bezdech, obrzęk płuc.

Przewód pokarmowy: Niedoruchliwość, zaparcia, niedrożność jelit.

Nerkowy: Skąpomocz, mocznica.

Zakresy dawek toksycznych i stężeń we krwi dla fenotiazyn nie zostały dokładnie ustalone. Sugerowano, że zakres stężeń toksycznych tiorydazyny we krwi zaczyna się od 1,0 mg/dl, a 2-8 mg/dl to zakres stężeń śmiertelnych.

Leczenie

Drogi oddechowe muszą być ustanowione i utrzymane. Należy zapewnić odpowiednie natlenienie i wentylację.

Monitorowanie sercowo-naczyniowe powinno rozpocząć się natychmiast i powinno obejmować ciągłe monitorowanie elektrokardiograficzne w celu wykrycia ewentualnych arytmii. Leczenie może obejmować jedną lub więcej z następujących interwencji terapeutycznych: korekta zaburzeń elektrolitowych i równowagi kwasowo-zasadowej, lidokaina, fenytoina, izoproterenol, stymulacja komór i defibrylacja. Dizopiramid, prokainamid i chinidyna mogą powodować addytywne wydłużenie odstępu QT po podaniu pacjentom z ostrym przedawkowaniem produktu Mellaril i należy ich unikać (patrz OSTRZEŻENIA oraz PRZECIWWSKAZANIA ). Należy zachować ostrożność podczas podawania lidokainy, ponieważ może to zwiększać ryzyko wystąpienia drgawek.

Leczenie niedociśnienia może wymagać płynów dożylnych i leków wazopresyjnych. Fenylefryna, lewarterenol lub metaraminol są odpowiednimi lekami presyjnymi do stosowania w leczeniu opornego na leczenie niedociśnienia. Silne właściwości blokujące receptory α adrenergiczne fenotiazyn sprawiają, że stosowanie wazopresorów o mieszanych właściwościach agonistów receptorów α i β adrenergicznych jest niewłaściwe, w tym epinefryny i dopaminy. Może to spowodować paradoksalne rozszerzenie naczyń krwionośnych. Ponadto uzasadnione jest oczekiwanie, że właściwości bretylium blokujące receptory adrenergiczne mogą być addytywne do właściwości Mellarilu (tiorydazyny hcl), powodując problematyczne niedociśnienie.

przypadku przedawkowania lekarz powinien zawsze brać pod uwagę możliwość zaangażowania wielu leków. Należy rozważyć płukanie żołądka i wielokrotne dawki węgla aktywowanego. Wywoływanie wymiotów jest mniej preferowane niż płukanie żołądka ze względu na ryzyko dystonii i możliwość aspiracji wymiocin. Nie należy wywoływać wymiotów u pacjentów, u których można się spodziewać szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub u pacjentów z zaburzeniami świadomości.

Ostre objawy pozapiramidowe można leczyć chlorowodorkiem difenhydraminy lub mesylanem benztropiny.

Unikaj stosowania barbituranów podczas leczenia napadów, ponieważ mogą one nasilać depresję oddechową wywołaną fenotiazyną.

Wymuszona diureza, hemoperfuzja, hemodializa i manipulacja pH moczu mają mało prawdopodobne korzyści w leczeniu przedawkowania fenotiazyny ze względu na ich dużą objętość dystrybucji i intensywne wiązanie z białkami osocza.

Aktualne informacje na temat leczenia przedawkowania można często uzyskać w certyfikowanym Regionalnym Centrum Kontroli Zatruć. Numery telefonów certyfikowanych Regionalnych Ośrodków Kontroli Zatruć są wymienione w Physicians' Desk Reference®**.

PRZECIWWSKAZANIA

Mellaril® (chlorowodorek tiorydazyny) należy unikać w połączeniu z innymi lekami, o których wiadomo, że wydłużają odstęp QTc oraz u pacjentów z wrodzonym zespołem długiego QT lub zaburzeniami rytmu serca w wywiadzie.

Wydaje się, że leki o zmniejszonej aktywności izoenzymu cytochromu P450 2D6, które hamują ten izoenzym (np. fluoksetyna i paroksetyna) oraz niektóre inne leki (np. fluwoksamina, propranolol i pindolol) w znacznym stopniu hamują metabolizm tiorydazyny. Oczekuje się, że wynikające z tego podwyższone poziomy tiorydazyny zwiększą wydłużenie odstępu QTc związanego z Mellarilem (tiorydazyna hcl) i mogą zwiększyć ryzyko poważnych, potencjalnie śmiertelnych zaburzeń rytmu serca, takich jak zaburzenia rytmu typu torsade de pointes. Takie zwiększone ryzyko może również wynikać z addytywnego działania jednoczesnego podawania Mellarilu (tiorydazyny hcl) z innymi lekami wydłużającymi odstęp QTc. Dlatego Mellaril (tiorydazyna hcl) jest przeciwwskazany z tymi lekami, jak również u pacjentów stanowiących około 7% normalnej populacji, u których wiadomo, że mają defekt genetyczny prowadzący do obniżenia poziomu aktywności P450 2D6 (patrz OSTRZEŻENIA oraz ŚRODKI OSTROŻNOŚCI ).

Podobnie jak inne fenotiazyny, Mellaril (tiorydazyna hcl) jest przeciwwskazany w ciężkiej depresji ośrodkowego układu nerwowego lub stanach śpiączki z jakiejkolwiek przyczyny, w tym depresji ośrodkowego układu nerwowego wywołanej lekami (patrz OSTRZEŻENIA ). Należy również zauważyć, że nadciśnieniowa lub hipotensyjna choroba serca o skrajnym stopniu jest przeciwwskazaniem do podawania fenotiazyny.

FARMAKOLOGIA KLINICZNA

Podstawowa aktywność farmakologiczna Mellaril® (tiorydazyny HCl) jest podobna do innych fenotiazyn, ale wiąże się z minimalną stymulacją pozapiramidową.

Wykazano jednak, że tiorydazyna wydłuża odstęp QTc w sposób zależny od dawki. Efekt ten może zwiększać ryzyko poważnych, potencjalnie śmiertelnych arytmii komorowych, takich jak arytmie typu torsade de pointes. Ze względu na to ryzyko, Mellaril (tiorydazyna hcl) jest wskazany tylko u pacjentów ze schizofrenią, którzy nie reagowali lub nie tolerują innych leków przeciwpsychotycznych (patrz OSTRZEŻENIA oraz PRZECIWWSKAZANIA ). Jednak lekarz przepisujący powinien mieć świadomość, że Mellaril (tiorydazyna hcl) nie był systematycznie oceniany w kontrolowanych badaniach klinicznych u pacjentów ze schizofrenią oporną na leczenie, a jego skuteczność u takich pacjentów jest nieznana.

INFORMACJA O PACJENCIE

Należy poinformować pacjentów, że Mellaril (tiorydazyna hcl) wiązał się z potencjalnie śmiertelnymi zaburzeniami rytmu serca. Ryzyko takich zdarzeń może być zwiększone, gdy niektóre leki są podawane razem z Mellaril (tiorydazyna hcl). Dlatego pacjenci powinni poinformować lekarza przepisującego, że otrzymują leczenie Mellaril (tiorydazyna hcl) przed przyjęciem jakiegokolwiek nowego leku.

Biorąc pod uwagę prawdopodobieństwo, że u niektórych pacjentów przewlekle narażonych na neuroleptyki rozwinie się późna dyskineza, zaleca się, aby wszyscy pacjenci, u których rozważa się stosowanie przewlekłe, otrzymali, jeśli to możliwe, pełną informację o tym ryzyku. Decyzja o poinformowaniu pacjentów i/lub ich opiekunów musi oczywiście brać pod uwagę okoliczności kliniczne i kompetencje pacjenta do zrozumienia dostarczonych informacji.