Cymbalta 20mg, 30mg, 40mg, 60mg Duloxetine Zastosowanie, skutki uboczne i dawkowanie. Cena w aptece internetowej. Leki generyczne bez recepty.

Co to jest Cymbalta i jak się go stosuje?

Cymbalta jest lekiem na receptę stosowanym w leczeniu objawów dużej depresji, obwodowego bólu neuropatycznego cukrzycowego, uogólnionego zaburzenia lękowego, fibromialgii i przewlekłego bólu mięśni. Cymbalta może być stosowana samodzielnie lub z innymi lekami.

• Cymbalta należy do klasy leków zwanych antydepresantami, SNRI, środkami na fibromialgię.
• Nie wiadomo, czy Cymbalta jest bezpieczna i skuteczna u dzieci w wieku poniżej 7 lat.

Jakie są możliwe skutki uboczne Cymbalta 20mg?

Cymbalta może powodować poważne skutki uboczne, w tym:

• bicie serca lub trzepotanie w klatce piersiowej,
• zawroty,
• łatwe siniaki,
• nietypowe krwawienie,
• zmiany widzenia,
• bolesne lub utrudnione oddawanie moczu,
• impotencja,
• problemy seksualne,
• ból w górnej części brzucha po prawej stronie,
• swędzący,
• ciemny mocz,
• zażółcenie skóry lub oczu (żółtaczka),
• ból głowy,
• dezorientacja,
• bełkotliwa wymowa,
• silne osłabienie,
• wymioty,
• utrata koordynacji,
• czuć się niepewnie,
• goniące myśli,
• zwiększona energia,
• lekkomyślne zachowanie,
• uczucie skrajnego szczęścia lub rozdrażnienia,
• mówić więcej niż zwykle i
• poważne problemy ze snem

Natychmiast uzyskaj pomoc medyczną, jeśli wystąpi którykolwiek z wymienionych powyżej objawów.

Najczęstsze działania niepożądane leku Cymbalta to:

• senność,
• mdłości,
• zaparcie,
• utrata apetytu,
• suchość w ustach i
• zwiększona potliwość

Poinformuj lekarza, jeśli wystąpią jakiekolwiek skutki uboczne, które Ci przeszkadzają lub które nie ustępują.

To nie wszystkie możliwe skutki uboczne Cymbalta. Aby uzyskać więcej informacji, skontaktuj się z lekarzem lub farmaceutą.

Zadzwoń do lekarza, aby uzyskać poradę medyczną na temat skutków ubocznych. Możesz zgłosić skutki uboczne do FDA pod numerem 1-800-FDA-1088.

OPIS

CYMBALTA® (kapsułki duloksetyny o opóźnionym uwalnianiu) jest selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SSNRI) do podawania doustnego. Jego oznaczenie chemiczne to chlorowodorek (+)-(S)-N-metylo-γ-(1-naftyloksy)-2-tiofenopropyloaminy. Wzór empiryczny to C18H19NOS•HCl, co odpowiada masie cząsteczkowej 333,88. Wzór strukturalny to:

Chlorowodorek duloksetyny jest ciałem stałym o barwie białej do lekko brązowawobiałej, słabo rozpuszczalnym w wodzie.

Każda kapsułka zawiera peletki dojelitowe zawierające 22,4, 33,7 lub 67,3 mg chlorowodorku duloksetyny, co odpowiada odpowiednio 20, 30 lub 60 mg duloksetyny. Te peletki z powłoczką dojelitową są przeznaczone do zapobiegania degradacji leku w kwaśnym środowisku żołądka. Składniki nieaktywne obejmują FD&C Blue No. 2, żelatynę, hypromelozę, bursztynian octanu hydroksypropylometylocelulozy, laurylosiarczan sodu, sacharozę, kulki cukru, talk, dwutlenek tytanu i cytrynian trietylu. Kapsułki 20 i 60 mg zawierają również żółty tlenek żelaza.

WSKAZANIA

CYMBALTA® jest wskazany w leczeniu:

• Duże zaburzenie depresyjne u dorosłych
• Uogólnione zaburzenie lękowe u dorosłych i dzieci w wieku 7 lat i starszych
• Obwodowy ból neuropatyczny związany z cukrzycą u dorosłych
• Fibromialgia u dorosłych i dzieci w wieku 13 lat i starszych
• przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy u dorosłych

DAWKOWANIE I SPOSÓB PODAWANIA

Ważne instrukcje administracyjne

CYMBALTĘ podawać doustnie (z posiłkami lub bez) i połykać w całości. Nie żuć, nie kruszyć, nie otwierać kapsułki o opóźnionym uwalnianiu i nie posypywać jej zawartością pokarmu ani nie mieszać z płynami, ponieważ działania te mogą wpływać na otoczkę jelitową. W przypadku pominięcia dawki leku CYMBALTA 20 mg, należy przyjąć pominiętą dawkę, gdy tylko sobie o tym przypomni. Jeśli zbliża się pora przyjęcia następnej dawki, pomiń pominiętą dawkę i weź kolejną dawkę o zwykłej porze. Nie należy przyjmować jednocześnie dwóch dawek leku CYMBALTA 60mg.

Dawkowanie w leczeniu dużych zaburzeń depresyjnych u dorosłych

Zalecana dawka początkowa u osób dorosłych z MDD wynosi 40 mg/dobę (podawaną jako 20 mg dwa razy na dobę) do 60 mg/dobę (podawaną raz na dobę lub jako 30 mg dwa razy na dobę). U niektórych pacjentów może być pożądane rozpoczęcie od 30 mg raz na dobę przez 1 tydzień, aby umożliwić pacjentom dostosowanie się do dawki leku CYMBALTA 30 mg przed zwiększeniem dawki do 60 mg raz na dobę. Chociaż wykazano, że dawka 120 mg/dobę jest skuteczna, nie ma dowodów na to, że dawki większe niż 60 mg/dobę przynoszą jakiekolwiek dodatkowe korzyści. Okresowo dokonywać ponownej oceny w celu ustalenia potrzeby leczenia podtrzymującego i odpowiedniej dawki do takiego leczenia.

Dawkowanie w leczeniu uogólnionego zaburzenia lękowego

Zalecane dawkowanie u osób dorosłych w wieku poniżej 65 lat

większości osób w wieku poniżej 65 lat z GAD należy rozpocząć podawanie produktu CYMBALTA 60 mg raz na dobę. U niektórych pacjentów może być pożądane rozpoczęcie od 30 mg raz na dobę przez 1 tydzień, aby umożliwić pacjentom dostosowanie się do dawki 40 mg produktu CYMBALTA przed zwiększeniem dawki do 60 mg raz na dobę. Chociaż wykazano, że dawka 120 mg raz na dobę jest skuteczna, nie ma dowodów na to, że dawki większe niż 60 mg/dobę przynoszą dodatkowe korzyści. Niemniej jednak, jeśli zostanie podjęta decyzja o zwiększeniu dawki powyżej 60 mg raz na dobę, należy zwiększać dawkę o 30 mg raz na dobę. Okresowo dokonywać ponownej oceny, aby określić ciągłą potrzebę leczenia podtrzymującego i odpowiednią dawkę dla takiego leczenia.

Zalecane dawkowanie u pacjentów w podeszłym wieku

pacjentów w podeszłym wieku z GAD należy rozpocząć podawanie produktu CYMBALTA w dawce 30 mg raz na dobę przez 2 tygodnie przed rozważeniem zwiększenia dawki do docelowej 60 mg/dobę. Następnie pacjenci mogą odnieść korzyść z dawek powyżej 60 mg raz na dobę. W przypadku podjęcia decyzji o zwiększeniu dawki powyżej 60 mg raz na dobę, należy zwiększać dawkę o 30 mg raz na dobę. Maksymalna badana dawka wynosiła 120 mg na dobę.

Zalecane dawkowanie u pacjentów pediatrycznych w wieku od 7 do 17 lat

U dzieci i młodzieży w wieku od 7 do 17 lat z GAD preparat CYMBALTA 30 mg należy rozpocząć w dawce 30 mg raz na dobę przez 2 tygodnie przed rozważeniem zwiększenia dawki do 60 mg raz na dobę. Zalecany zakres dawkowania wynosi od 30 do 60 mg raz na dobę. Niektórzy pacjenci mogą odnieść korzyść z dawek powyżej 60 mg raz na dobę. W przypadku podjęcia decyzji o zwiększeniu dawki powyżej 60 mg raz na dobę, należy zwiększać dawkę o 30 mg raz na dobę. Maksymalna badana dawka wynosiła 120 mg na dobę.

Dawkowanie w leczeniu cukrzycowego obwodowego bólu neuropatycznego u dorosłych

Podawać 60 mg raz na dobę dorosłym z obwodowym bólem neuropatycznym związanym z cukrzycą. Nie ma dowodów na to, że dawki wyższe niż 60 mg raz na dobę przynoszą dodatkowe znaczące korzyści, a wyższa dawka jest wyraźnie gorzej tolerowana. W przypadku pacjentów, dla których tolerancja jest problemem, można rozważyć mniejszą dawkę początkową.

Ponieważ cukrzyca jest często powikłana chorobą nerek, należy rozważyć zmniejszenie dawki początkowej i stopniowe zwiększanie dawki u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek [patrz Dawkowanie u pacjentów z niewydolnością wątroby lub ciężką niewydolnością nerek oraz Używaj w określonych populacjach ].

Dawkowanie w leczeniu fibromialgii

Zalecane dawkowanie u dorosłych

Zalecana dawka preparatu CYMBALTA wynosi 60 mg raz na dobę u osób dorosłych z fibromialgią. Rozpocznij leczenie od dawki 30 mg raz na dobę przez 1 tydzień, aby umożliwić pacjentom dostosowanie się do dawki 20 mg produktu CYMBALTA przed zwiększeniem dawki do 60 mg raz na dobę. Niektórzy pacjenci mogą reagować na początkową dawkę. Nie ma dowodów na to, że dawki większe niż 60 mg/dobę przynoszą dodatkowe korzyści, nawet u pacjentów, którzy nie reagują na dawkę 60 mg/dobę, a wyższe dawki wiązały się z większą częstością działań niepożądanych.

Zalecane dawkowanie u pacjentów pediatrycznych w wieku od 13 do 17 lat

Zalecana początkowa dawka preparatu CYMBALTA 60 mg u dzieci w wieku 13-17 lat z fibromialgią wynosi 30 mg raz na dobę. Dawkę można zwiększyć do 60 mg raz na dobę w zależności od odpowiedzi i tolerancji.

Dawkowanie w leczeniu przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego u dorosłych

Zalecana dawka preparatu CYMBALTA wynosi 60 mg raz na dobę u osób dorosłych z przewlekłym bólem mięśniowo-szkieletowym. Rozpocznij leczenie od dawki 30 mg raz na dobę przez tydzień, aby umożliwić pacjentom dostosowanie się do leczenia produktem CYMBALTA przed zwiększeniem dawki do 60 mg raz na dobę. Nie ma dowodów na to, że wyższe dawki przynoszą dodatkowe korzyści, nawet u pacjentów, którzy nie reagują na dawkę 60 mg raz na dobę, a wyższe dawki są związane z większą częstością działań niepożądanych [patrz Studia kliniczne ].

Dawkowanie u pacjentów z niewydolnością wątroby lub ciężką niewydolnością nerek

Unikaj stosowania u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby lub marskością wątroby [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI oraz Używaj w określonych populacjach ].

Należy unikać stosowania u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, GFR OSTRZEŻENIA I ŚRODKI oraz Używaj w określonych populacjach ].

Wycofanie CYMBALTA

Działania niepożądane występujące po odstawieniu produktu CYMBALTA, po nagłym lub stopniowym odstawieniu, obejmują: zawroty głowy, ból głowy, nudności, biegunkę, parestezje, drażliwość, wymioty, bezsenność, lęk, nadmierne pocenie się i zmęczenie. Jeśli to możliwe, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki zamiast nagłego jej zaprzestania [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

Zmiana pacjenta na lub z inhibitora monoaminooksydazy (MAOI) przeznaczonego do leczenia zaburzeń psychicznych

Pomiędzy odstawieniem MAOI przeznaczonego do leczenia zaburzeń psychicznych a rozpoczęciem leczenia preparatem CYMBALTA powinno upłynąć co najmniej 14 dni. Odwrotnie, należy odczekać co najmniej 5 dni po odstawieniu preparatu CYMBALTA 60 mg przed rozpoczęciem przyjmowania MAOI przeznaczonego do leczenia zaburzeń psychicznych [patrz PRZECIWWSKAZANIA ].

Stosowanie leku CYMBALTA z innymi MAOI, takimi jak linezolid lub błękit metylenowy

Nie należy rozpoczynać leczenia lekiem CYMBALTA u pacjenta leczonego linezolidem lub dożylnym błękitem metylenowym, ponieważ istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego. U pacjenta wymagającego pilniejszego leczenia schorzenia psychicznego należy rozważyć inne interwencje, w tym hospitalizację [zob. PRZECIWWSKAZANIA ].

niektórych przypadkach pacjent już otrzymujący lek CYMBALTA może wymagać pilnego leczenia linezolidem lub dożylnym błękitem metylenowym. Jeśli akceptowalne alternatywy dla leczenia linezolidem lub błękitem metylenowym podawanym dożylnie nie są dostępne, a potencjalne korzyści z leczenia linezolidem lub błękitem metylenowym podawanym dożylnie są oceniane jako przewyższające ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego u konkretnego pacjenta, należy natychmiast przerwać leczenie produktem CYMBALTA i podać linezolid lub błękit metylenowy dożylnie. można podawać. Pacjenta należy monitorować pod kątem objawów zespołu serotoninowego przez 5 dni lub do 24 godzin po podaniu ostatniej dawki linezolidu lub dożylnego błękitu metylenowego, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. Leczenie preparatem CYMBALTA można wznowić 24 godziny po podaniu ostatniej dawki linezolidu lub dożylnie błękitu metylenowego [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

Ryzyko podania błękitu metylenowego drogą nie dożylną (taką jak tabletki doustne lub miejscowe wstrzyknięcie) lub w dawkach dożylnych znacznie mniejszych niż 1 mg/kg z produktem CYMBALTA jest niejasne. Klinicysta powinien jednak mieć świadomość, że przy takim stosowaniu mogą pojawić się objawy zespołu serotoninowego [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

JAK DOSTARCZONE

Formy dawkowania i mocne strony

CYMBALTA jest dostępna w postaci kapsułek o opóźnionym uwalnianiu:

• 20 mg nieprzezroczyste zielone kapsułki z nadrukiem „Lilly 3235 20 mg”
• 30 mg, nieprzezroczyste, biało-niebieskie kapsułki z nadrukiem „Lilly 3240 30 mg”
• 60 mg nieprzezroczyste zielone i niebieskie kapsułki z nadrukiem „Lilly 3270 60 mg”

CYMBALTA (kapsułki duloksetyny o opóźnionym uwalnianiu) jest dostępny w następujących mocach, kolorach, nadrukach i prezentacjach:

Składowania i stosowania

Przechowywać w 25°C (77°F); dopuszczalne odchylenia do 15-30°C (59-86°F) [patrz Kontrolowana temperatura pokojowa USP].

Sprzedawane przez: Lilly USA, LLC Indianapolis, IN 46285, USA. Poprawiono: lipiec 2021

SKUTKI UBOCZNE

Poniżej oraz w innych miejscach na etykiecie opisano następujące poważne działania niepożądane:

• Myśli i zachowania samobójcze u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych [zobacz PUDEŁKO OSTRZEŻENIE oraz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ]
• Hepatotoksyczność [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ]
• Niedociśnienie ortostatyczne, upadki i omdlenia [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ]
• Zespół serotoninowy [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ]
• Zwiększone ryzyko krwawienia [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ]
• Ciężkie reakcje skórne [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ]
• Syndrom odstawienia [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ]
• Aktywacja manii/hipomanii [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ]
• Jaskra zamykającego się kąta [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ]
• Napady [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ]
• Wzrost ciśnienia krwi [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ]
• Klinicznie ważne interakcje leków [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ]
• Hiponatremia [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ]
• Wahanie i zatrzymanie moczu [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ]
• Dysfunkcje seksualne [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ]

Doświadczenie w badaniach klinicznych

Ponieważ badania kliniczne prowadzone są w bardzo zróżnicowanych warunkach, częstość występowania działań niepożądanych obserwowanych w badaniach klinicznych leku nie może być bezpośrednio porównywana z częstością w badaniach klinicznych innego leku i może nie odzwierciedlać częstości obserwowanych w praktyce.

Podane częstości działań niepożądanych reprezentują odsetek pacjentów, u których przynajmniej raz wystąpiło jedno działanie niepożądane wymienionego typu, które wystąpiło podczas leczenia. Reakcja była uznawana za pojawiającą się podczas leczenia, jeśli wystąpiła po raz pierwszy lub uległa pogorszeniu podczas leczenia po ocenie początkowej.

Działania niepożądane u dorosłych

Baza danych badań klinicznych dla dorosłych

Opisane poniżej dane odzwierciedlają ekspozycję na produkt CYMBALTA w kontrolowanych placebo badaniach dorosłych dotyczących MDD (N=3779), GAD (N=1018), OA (N=503), CLBP (N=600), DPNP (N=906), i FM (N=1294). Przedział wiekowy w tej połączonej populacji wynosił od 17 do 89 lat. W tej połączonej populacji 66%, 61%, 61%, 43% i 94% dorosłych pacjentów stanowiły kobiety; a 82%, 73%, 85%, 74% i 86% dorosłych pacjentów było rasy kaukaskiej odpowiednio w populacjach MDD, GAD, OA i CLBP, DPNP i FM. Większość pacjentów otrzymywała preparat CYMBALTA w dawkach od 60 do 120 mg na dobę [patrz Studia kliniczne ]. Poniższe dane nie obejmują wyników badania oceniającego skuteczność preparatu CYMBALTA 30 mg w leczeniu GAD u pacjentów w wieku ≥ 65 lat (Badanie GAD-5) [patrz Studia kliniczne ]; jednak działania niepożądane obserwowane w tej populacji geriatrycznej były zasadniczo podobne do działań niepożądanych w całej populacji dorosłych.

Działania niepożądane prowadzące do przerwania leczenia w badaniach kontrolowanych placebo u dorosłych

Ciężkie zaburzenie depresyjne

Około 8,4% (319/3779) pacjentów leczonych produktem CYMBALTA w kontrolowanych placebo badaniach z udziałem dorosłych pacjentów z MDD przerwało leczenie z powodu działania niepożądanego, w porównaniu z 4,6% (117/2536) pacjentów otrzymujących placebo. Nudności (1,1%, placebo 0,4%) były jedynym działaniem niepożądanym zgłoszonym jako przyczyna przerwania leczenia i uznanym za związany z lekiem (tj. przerwanie wystąpiło u co najmniej 1% pacjentów leczonych produktem CYMBALTA i z częstością co najmniej dwa razy więcej niż u pacjentów otrzymujących placebo).

Uogólnione zaburzenie lękowe

Około 13,7% (139/1018) pacjentów leczonych preparatem CYMBALTA w kontrolowanych placebo badaniach z udziałem dorosłych dotyczących GAD przerwało leczenie z powodu działania niepożądanego, w porównaniu z 5% (38/767) pacjentów otrzymujących placebo. Do częstych działań niepożądanych zgłaszanych jako powód przerwania leczenia i uznawanych za związane z lekiem (zgodnie z definicją powyżej) należały nudności (CYMBALTA 3,3%, placebo 0,4%) i zawroty głowy (CYMBALTA 1,3%, placebo 0,4%).

Obwodowy ból neuropatyczny związany z cukrzycą

Około 12,9% (117/906) pacjentów leczonych produktem CYMBALTA w kontrolowanych placebo badaniach dotyczących dorosłych pacjentów z DPNP przerwało leczenie z powodu działania niepożądanego, w porównaniu z 5,1% (23/448) w przypadku pacjentów otrzymujących placebo. Częste działania niepożądane zgłaszane jako powód przerwania leczenia i uznawane za związane z przyjmowaniem leku (zgodnie z definicją powyżej) obejmowały nudności (CYMBALTA 3,5%, placebo 0,7%), zawroty głowy (CYMBALTA 1,2%, placebo 0,4%) i senność (CYMBALTA 1,1%). , placebo 0%).

Fibromialgia

Około 17,5% (227/1294) pacjentów leczonych preparatem CYMBALTA w trwających 3 do 6 miesięcy badaniach z udziałem dorosłych kontrolowanych placebo dotyczących FM przerwało leczenie z powodu działania niepożądanego, w porównaniu z 10,1% (96/955) w przypadku pacjentów otrzymujących placebo . Działania niepożądane zgłaszane jako powód przerwania leczenia i uważane za związane z lekiem (zgodnie z definicją powyżej) obejmowały nudności (CYMBALTA 2,0%, placebo 0,5%), ból głowy (CYMBALTA 1,2%, placebo 0,3%), senność (CYMBALTA 1,1%, placebo 0%) oraz zmęczenie (CYMBALTA 1,1%, placebo 0,1%).

Przewlekły ból z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów

Około 15,7% (79/503) pacjentów leczonych preparatem CYMBALTA w 13-tygodniowych, kontrolowanych placebo badaniach z udziałem dorosłych pacjentów z przewlekłym bólem spowodowanym chorobą zwyrodnieniową stawów przerwało leczenie z powodu działania niepożądanego, w porównaniu z 7,3% (37/508) w przypadku placebo- leczonych pacjentów. Działania niepożądane zgłaszane jako powód przerwania leczenia i uważane za związane z lekiem (zgodnie z definicją powyżej) obejmowały nudności (CYMBALTA 2,2%, placebo 1%).

Przewlekły ból krzyża

Około 16,5% (99/600) pacjentów leczonych produktem CYMBALTA w 13-tygodniowych, kontrolowanych placebo badaniach klinicznych z udziałem dorosłych pacjentów z CLBP przerwało leczenie z powodu działań niepożądanych, w porównaniu z 6,3% (28/441) w przypadku pacjentów otrzymujących placebo. Działania niepożądane zgłaszane jako powód przerwania leczenia i uważane za związane z lekiem (zgodnie z definicją powyżej) obejmowały nudności (CYMBALTA 3%, placebo 0,7%) i senność (CYMBALTA 1%, placebo 0%).

Najczęstsze działania niepożądane w badaniach dorosłych

Najczęściej obserwowanymi działaniami niepożądanymi u pacjentów leczonych preparatem CYMBALTA (zgodnie z powyższą definicją) były:

• Obwodowy ból neuropatyczny związany z cukrzycą: nudności, senność, zmniejszony apetyt, zaparcia, nadmierna potliwość i suchość w ustach.
• Fibromialgia: nudności, suchość w ustach, zaparcia, senność, zmniejszony apetyt, nadmierna potliwość i pobudzenie.
• Przewlekły ból z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów: nudności, zmęczenie, zaparcia, suchość w ustach, bezsenność, senność i zawroty głowy.
• Przewlekły ból krzyża: nudności, suchość w ustach, bezsenność, senność, zaparcia, zawroty głowy i zmęczenie.

Najczęściej obserwowane działania niepożądane u pacjentów leczonych preparatem CYMBALTA we wszystkich połączonych populacjach dorosłych (tj. MDD, GAD, DPNP, FM, OA i CLBP) (częstość występowania co najmniej 5% i co najmniej dwukrotna częstość występowania w grupie otrzymującej placebo pacjentów) były nudności, suchość w ustach, senność, zaparcia, zmniejszony apetyt i nadmierna potliwość.

Tabela 2 przedstawia częstość występowania działań niepożądanych w badaniach kontrolowanych placebo w zatwierdzonych populacjach dorosłych (tj. MDD, GAD, DPNP, FM, OA i CLBP), które wystąpiły u 5% lub więcej pacjentów leczonych preparatem CYMBALTA, a częstość ich występowania była większa niż pacjenci leczeni placebo.

Działania niepożądane w połączonych badaniach MDD i GAD u dorosłych

W Tabeli 3 przedstawiono częstość występowania działań niepożądanych w kontrolowanych placebo badaniach klinicznych z udziałem dorosłych pacjentów z MDD i GAD, które wystąpiły u 2% lub więcej pacjentów leczonych preparatem CYMBALTA i których częstość występowania była większa niż u pacjentów otrzymujących placebo.

Działania niepożądane w badaniach DPNP, FM, OA i CLBP dla dorosłych

Tabela 4 przedstawia częstość występowania działań niepożądanych, które wystąpiły u 2% lub więcej pacjentów leczonych produktem CYMBALTA (określone przed zaokrągleniem) w ostrej fazie przed wprowadzeniem do obrotu kontrolowanych placebo badań DPNP, FM, OA i CLBP z częstością większą niż pacjenci leczeni placebo.

Wpływ na funkcje seksualne mężczyzn i kobiet u dorosłych z MDD

Zmiany popędu seksualnego, sprawności seksualnej i satysfakcji seksualnej często występują jako przejaw zaburzeń psychicznych lub cukrzycy, ale mogą być również konsekwencją leczenia farmakologicznego. Ponieważ uważa się, że niepożądane reakcje seksualne są dobrowolnie zaniżone, Arizona Sexual Experience Scale (ASEX), zwalidowana miara zaprojektowana do identyfikacji niepożądanych reakcji seksualnych, została wykorzystana prospektywnie w 4 badaniach MDD kontrolowanych placebo z udziałem dorosłych (Badania MDD-1, MDD-2 , MDD-3 i MDD-4) [patrz Studia kliniczne ]. Skala ASEX zawiera pięć pytań, które odnoszą się do następujących aspektów funkcji seksualnych: 1) popęd seksualny, 2) łatwość podniecenia, 3) zdolność do osiągnięcia erekcji (mężczyźni) lub nawilżenia (kobiety), 4) łatwość osiągnięcia orgazmu oraz 5) zadowolenie z orgazmu. Liczby dodatnie oznaczają pogorszenie funkcji seksualnych w stosunku do wartości wyjściowej. Liczby ujemne oznaczają poprawę w stosunku do wyjściowego poziomu dysfunkcji, który jest powszechnie obserwowany u pacjentów z depresją.

tych badaniach mężczyźni leczeni preparatem CYMBALTA doświadczali znacznie większej dysfunkcji seksualnych, mierzonych całkowitym wynikiem w skali ASEX i zdolnością do osiągnięcia orgazmu, niż pacjenci płci męskiej otrzymujący placebo (patrz ). Pacjentki leczone preparatem CYMBALTA nie doświadczały większej dysfunkcji seksualnej niż pacjentki leczone placebo, co mierzono za pomocą całkowitej punktacji ASEX. Pracownicy służby zdrowia powinni rutynowo pytać o możliwe działania niepożądane na tle seksualnym u pacjentów leczonych preparatem CYMBALTA.

Zmiany parametrów życiowych u dorosłych

W kontrolowanych placebo badaniach klinicznych w zatwierdzonych populacjach dorosłych dotyczących zmiany od punktu początkowego do punktu końcowego, u pacjentów leczonych produktem CYMBALTA wystąpił średni wzrost skurczowego ciśnienia krwi (SBP) o 0,23 mm Hg i rozkurczowego ciśnienia krwi (DBP) o 0,73 mm Hg w porównaniu ze średnim spadkiem. 1,09 mm Hg w SBP i 0,55 mm Hg w DBP u pacjentów otrzymujących placebo. Nie było istotnej różnicy w częstości utrzymującego się (3 kolejne wizyty) podwyższonego ciśnienia krwi [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

Leczenie preparatem CYMBALTA w dawce 20 mg przez okres do 26 tygodni w badaniach kontrolowanych placebo w zatwierdzonych populacjach dorosłych powodowało zazwyczaj niewielki wzrost częstości akcji serca przy zmianie od wartości początkowej do punktu końcowego w porównaniu z placebo do 1,37 uderzeń na minutę (wzrost o 1,20 uderzeń na minutę u pacjentów leczonych preparatem CYMBALTA zmniejszenie o 0,17 uderzeń na minutę u pacjentów otrzymujących placebo).

Zmiany laboratoryjne u dorosłych

Leczenie produktem CYMBALTA w kontrolowanych placebo badaniach klinicznych w zatwierdzonych populacjach dorosłych wiązało się z niewielkim średnim wzrostem od wartości wyjściowej do punktu końcowego aktywności AlAT, AspAT, CPK i fosfatazy alkalicznej; rzadkie, umiarkowane, przemijające, nieprawidłowe wartości tych analitów obserwowano u pacjentów leczonych preparatem CYMBALTA w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ]. Wysokie stężenie wodorowęglanów, cholesterolu i nieprawidłowe (wysokie lub niskie) stężenie potasu obserwowano częściej u pacjentów leczonych preparatem CYMBALTA w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo.

Inne działania niepożądane obserwowane podczas oceny klinicznej preparatu CYMBALTA u dorosłych

Poniżej znajduje się lista działań niepożądanych zgłaszanych przez pacjentów leczonych preparatem CYMBALTA 40 mg w badaniach klinicznych z udziałem dorosłych. W badaniach klinicznych we wszystkich zatwierdzonych populacjach dorosłych 34 756 pacjentów było leczonych preparatem CYMBALTA. Spośród nich 27% (9337) przyjmowało CYMBALTĘ 60 mg przez co najmniej 6 miesięcy, a 12% (4317) przyjmowało CYMBALTĘ przez co najmniej rok. Poniższy wykaz nie ma na celu uwzględnienia reakcji (1) już wymienionych w poprzednich tabelach lub w innych miejscach na etykiecie, (2) których przyczyna leku była odległa, (3) które były tak ogólne, że nie zawierały informacji, (4) które były uważa się, że nie ma znaczących implikacji klinicznych, lub (5) które wystąpiły z częstością równą lub mniejszą niż placebo.

Reakcje są klasyfikowane według układu organizmu zgodnie z następującymi definicjami: częste działania niepożądane to te, które występują u co najmniej 1/100 pacjentów; rzadkie reakcje niepożądane występują u 1/100 do 1/1000 pacjentów; rzadkie reakcje to te występujące u mniej niż 1/1000 pacjentów.

• Zaburzenia serca - Częste: kołatanie serca; Rzadko: zawał mięśnia sercowego, tachykardia i kardiomiopatia Takotsubo.
• Zaburzenia ucha i labiryntu - Częste: zawroty głowy; Rzadko: ból ucha i szum w uszach.
• Zaburzenia endokrynologiczne - Rzadko: niedoczynność tarczycy.
• Zaburzenia oka - Częste: niewyraźne widzenie; Rzadko: podwójne widzenie, suchość oka i zaburzenia widzenia.
• Zaburzenia żołądkowo-jelitowe - Częste: wzdęcia; Rzadko: dysfagia, odbijanie, zapalenie żołądka, krwotok z przewodu pokarmowego, nieprzyjemny zapach z ust i zapalenie jamy ustnej; Rzadko: wrzód żołądka.
• Ogólne zaburzenia i warunki miejsca administracji - Częste: dreszcze/rygi; Rzadko: upadki, nieprawidłowe samopoczucie, uczucie gorąca i (lub) zimna, złe samopoczucie i pragnienie; Rzadko: zaburzenia chodu.
• Infekcje i infestacje - Rzadko: zapalenie żołądka i jelit i zapalenie krtani.
• Dochodzenia Częste: wzrost wagi, spadek wagi; Rzadko: podwyższony poziom cholesterolu we krwi.
• Zaburzenia metabolizmu i odżywiania - Rzadko: odwodnienie i hiperlipidemia; Rzadko: dyslipidemia.
• Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej - Częste: bóle mięśniowo-szkieletowe; Rzadko: napięcie i drganie mięśni.
• Zaburzenia układu nerwowego - Częste: zaburzenia smaku, letarg i parestezje/niedoczulica; Rzadko: zaburzenia uwagi, dyskineza, mioklonie i słaba jakość snu; Rzadko: dyzartria.
• Zaburzenia psychiczne - Częste: nietypowe sny i zaburzenia snu; Rzadko: apatia, bruksizm, dezorientacja/stan splątania, drażliwość, wahania nastroju i próby samobójcze; Rzadko: zakończone samobójstwo.
• Zaburzenia nerek i dróg moczowych - Częste: częste oddawanie moczu; Rzadko: bolesne oddawanie moczu, parcie na mocz, nokturia, wielomocz i nieprawidłowy zapach moczu.
• Zaburzenia układu rozrodczego i piersi - Częste: anorgazmia/nieprawidłowy orgazm; Rzadko: objawy menopauzy, dysfunkcja seksualna i ból jąder; Rzadko: zaburzenia miesiączkowania.
• Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Częste: ziewanie, ból jamy ustnej i gardła; Rzadko: ucisk w gardle.
• Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej - Częste: świąd; Rzadko: zimne poty, kontaktowe zapalenie skóry, rumień, zwiększona skłonność do siniaków, nocne poty, nadwrażliwość na światło; Rzadko: wybroczyny.
• Zaburzenia naczyniowe - Częste: uderzenia gorąca; Rzadko: uderzenia gorąca, niedociśnienie ortostatyczne i chłód obwodowy.

Działania niepożądane obserwowane w kontrolowanych placebo badaniach klinicznych u pacjentów pediatrycznych

Baza danych pediatrycznych badań klinicznych

Opisane poniżej dane odzwierciedlają ekspozycję na produkt CYMBALTA (N=567) u dzieci w wieku od 7 do 18 lat z dwóch 10-tygodniowych badań kontrolowanych placebo u pacjentów z MDD (N=341) (Badania MDD-6 i MDD- 7), jedno 10-tygodniowe badanie kontrolowane placebo w GAD (N=135) (Badanie GAD-6) oraz 13-tygodniowe badanie dotyczące fibromialgii (N=91). CYMBALTA 60 mg nie jest dopuszczona do leczenia MDD u dzieci [patrz Używaj w określonych populacjach ]. Spośród pacjentów leczonych preparatem CYMBALTA w tych badaniach 36% było w wieku od 7 do 11 lat (64% w wieku od 12 do 18 lat), 55% stanowiły kobiety, a 69% było rasy kaukaskiej. Pacjenci otrzymywali od 30 do 120 mg produktu CYMBALTA na dobę podczas kontrolowanych placebo badań ostrego leczenia. W badaniach pediatrycznych z MDD, GAD i fibromialgią trwających do 40 tygodni, wzięło udział 988 pacjentów pediatrycznych w wieku od 7 do 17 lat leczonych preparatem CYMBALTA (większość pacjentów otrzymywała 30-120 mg na dobę) – 35% było w wieku od 7 do 11 lat. 65% było w wieku od 12 do 17 lat, a 56% stanowiły kobiety.

Najczęstsze działania niepożądane w badaniach pediatrycznych

Najczęstszymi działaniami niepożądanymi (≥5% u pacjentów leczonych preparatem CYMBALTA i co najmniej dwukrotnie częściej niż u pacjentów otrzymujących placebo) we wszystkich połączonych populacjach dzieci (MDD, GAD i fibromialgia) były zmniejszenie masy ciała, zmniejszenie apetytu, nudności, wymioty, zmęczenie i biegunka.

Działania niepożądane u pacjentów pediatrycznych w wieku od 7 do 17 lat z MDD i GAD

Profil działań niepożądanych obserwowany w badaniach klinicznych u dzieci w wieku od 7 do 18 lat z MDD i GAD był zgodny z profilem działań niepożądanych obserwowanym w badaniach klinicznych z udziałem dorosłych. Najczęstsze (≥5% i dwukrotnie placebo) działania niepożądane obserwowane w tych pediatrycznych badaniach klinicznych obejmowały: nudności, biegunkę, zmniejszenie masy ciała i zawroty głowy.

W Tabeli 6 przedstawiono częstość występowania działań niepożądanych w badaniach kontrolowanych placebo u dzieci z MDD i GAD, które wystąpiły u ponad 2% pacjentów leczonych preparatem CYMBALTA i były większe niż u pacjentów otrzymujących placebo. CYMBALTA nie jest zatwierdzona w leczeniu MDD u dzieci [patrz Używaj w określonych populacjach ].

Inne działania niepożądane, które wystąpiły z częstością mniejszą niż 2% i były zgłaszane przez większą liczbę pacjentów leczonych produktem CYMBALTA niż pacjentów otrzymujących placebo w badaniach klinicznych z udziałem dzieci i młodzieży z MDD i GAD obejmowały: nietypowe sny (w tym koszmary senne), lęk, uderzenia gorąca (w tym uderzenia gorąca). ), nadmierna potliwość, kołatanie serca, podwyższone tętno i drżenie (CYMBALTA 20 mg nie jest dopuszczony do leczenia pacjentów pediatrycznych z MDD).

Najczęściej zgłaszanymi objawami po odstawieniu produktu CYMBALTA 30 mg w pediatrycznych badaniach klinicznych z MDD i GAD były bóle głowy, zawroty głowy, bezsenność i ból brzucha [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

Wzrost (wzrost i waga) u dzieci w wieku od 7 do 17 lat z GAD i MDD

Zmniejszenie apetytu i utrata masy ciała zaobserwowano w związku ze stosowaniem SSRI i SNRI. U pacjentów pediatrycznych leczonych preparatem CYMBALTA w badaniach klinicznych wystąpiło średnie zmniejszenie masy ciała o 0,1 kg po 10 tygodniach, w porównaniu ze średnim przyrostem masy ciała o około 0,9 kg u pacjentów pediatrycznych otrzymujących placebo. Odsetek pacjentów, u których wystąpił klinicznie istotny spadek masy ciała (≥3,5%) był większy w grupie CYMBALTA niż w grupie placebo (odpowiednio 16% i 6%). Następnie, w niekontrolowanych okresach przedłużenia trwających od 4 do 6 miesięcy, pacjenci leczeni produktem CYMBALTA wykazywali średnią tendencję do powrotu do oczekiwanego wyjściowego percentyla masy ciała na podstawie danych populacyjnych od rówieśników dobranych pod względem wieku i płci.

badaniach trwających do 9 miesięcy u pacjentów pediatrycznych leczonych preparatem CYMBALTA występował wzrost wzrostu średnio o 1,7 cm (wzrost o 2,2 cm u pacjentów w wieku od 7 do 11 lat i o 1,3 cm u pacjentów w wieku od 12 do 17 lat). Chociaż podczas tych badań obserwowano wzrost wzrostu, zaobserwowano średnie zmniejszenie o 1% percentyla wzrostu (spadek o 2% u pacjentów w wieku od 7 do 11 lat i wzrost o 0,3% u pacjentów w wieku od 12 do 17 lat). U dzieci leczonych produktem CYMBALTA należy regularnie monitorować masę ciała i wzrost [patrz Używaj w określonych populacjach ].

Działania niepożądane u pacjentów pediatrycznych w wieku od 13 do 17 lat z fibromialgią

W Tabeli 7 przedstawiono częstość występowania działań niepożądanych w badaniu kontrolowanym placebo u dzieci z fibromialgią (Badanie FM-4), które wystąpiły u ponad 5% pacjentów leczonych preparatem CYMBALTA 30 mg i były większe niż u pacjentów otrzymujących placebo [patrz Studia kliniczne ].

Doświadczenie postmarketingowe

Następujące działania niepożądane zostały zidentyfikowane podczas stosowania produktu CYMBALTA po dopuszczeniu do obrotu. Ponieważ reakcje te są zgłaszane dobrowolnie w populacji o niepewnej wielkości, nie zawsze jest możliwe wiarygodne oszacowanie ich częstości lub ustalenie związku przyczynowego z ekspozycją na lek.

Działania niepożądane zgłoszone od momentu wprowadzenia na rynek, które były czasowo związane z leczeniem produktem CYMBALTA 40 mg i nie zostały wymienione w innym miejscu na oznakowaniu, obejmują: ostre zapalenie trzustki, reakcję anafilaktyczną, agresję i złość (szczególnie na wczesnym etapie leczenia lub po jego zakończeniu), obrzęk naczynioruchowy, jaskrę zamykającego się kąta, zapalenie okrężnicy (mikroskopowe lub nieokreślone), zapalenie naczyń skóry (czasem związane z zajęciem ogólnoustrojowym), zaburzenia pozapiramidowe, mlekotok, krwawienie z dróg rodnych, omamy, hiperglikemia, hiperprolaktynemia, nadwrażliwość, przełom nadciśnieniowy, skurcze mięśni, wysypka, zespół niespokojnych nóg, drgawki po przerwaniu leczenia, arytmia nadkomorowa, szum w uszach (po przerwaniu leczenia), szczękościsk i pokrzywka.

INTERAKCJE Z LEKAMI

Za metabolizm duloksetyny odpowiadają zarówno CYP1A2, jak i CYP2D6.

Inhibitory CYP1A2

Gdy produkt CYMBALTA w dawce 60 mg podawano jednocześnie z fluwoksaminą 100 mg, silnym inhibitorem CYP1A2, mężczyznom (n=14) AUC duloksetyny wzrosło około 6-krotnie, Cmax wzrosło około 2,5-krotnie, a t1/2 duloksetyny wzrosła około 3-krotnie. Inne leki hamujące metabolizm CYP1A2 obejmują cymetydynę i chinolony, takie jak cyprofloksacyna i enoksacyna [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

Inhibitory CYP2D6

Jednoczesne stosowanie produktu CYMBALTA (40 mg raz na dobę) z paroksetyną (20 mg raz na dobę) zwiększyło stężenie AUC duloksetyny o około 60% i oczekuje się większego stopnia hamowania przy wyższych dawkach paroksetyny. Podobnych efektów można się spodziewać w przypadku innych silnych inhibitorów CYP2D6 (np. fluoksetyny, chinidyny) [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

Podwójne hamowanie CYP1A2 i CYP2D6

Jednoczesne podawanie produktu CYMBALTA w dawce 40 mg dwa razy na dobę i 100 mg fluwoksaminy, silnego inhibitora CYP1A2, pacjentom ze słabym metabolizmem CYP2D6 (n=14) spowodowało 6-krotne zwiększenie AUC i Cmax duloksetyny.

Leki, które zakłócają hemostazę (np. NLPZ, aspiryna i warfaryna)

Uwalnianie serotoniny przez płytki krwi odgrywa ważną rolę w hemostazie. Badania epidemiologiczne w układzie kliniczno-kontrolnym i kohortowym, które wykazały związek między stosowaniem leków psychotropowych zaburzających wychwyt zwrotny serotoniny a występowaniem krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, wykazały również, że jednoczesne stosowanie NLPZ lub aspiryny może nasilać to ryzyko krwawienia. Zgłaszano zmiany w działaniu przeciwzakrzepowym, w tym zwiększone krwawienie, gdy SSRI lub SNRI są podawane jednocześnie z warfaryną. Jednoczesne podawanie warfaryny (2-9 mg raz na dobę) w stanie stacjonarnym z produktem CYMBALTA 60 lub 120 mg raz na dobę przez okres do 14 dni zdrowym ochotnikom (n=15) nie zmieniło istotnie INR w stosunku do wartości wyjściowych (średnie zmiany INR wahały się od 0,05 do +0,07). Całkowita farmakokinetyka warfaryny (związanej z białkami plus wolny lek) (AUCτ,ss, Cmax,ss lub tmax,ss) zarówno dla R-, jak i S-warfaryny nie była zmieniana przez duloksetynę. Ze względu na potencjalny wpływ duloksetyny na płytki krwi, pacjentów otrzymujących leczenie warfaryną należy uważnie monitorować podczas rozpoczynania lub kończenia leczenia produktem CYMBALTA [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

Lorazepam

W stanie stacjonarnym jednoczesne podawanie produktu CYMBALTA (60 mg co 12 godzin) i lorazepamu (2 mg co 12 godzin) nie miało wpływu na farmakokinetykę duloksetyny.

Temazepam

W stanie stacjonarnym jednoczesne podawanie produktu CYMBALTA (20 mg co godzinę) i temazepamu (30 mg co godzinę) nie miało wpływu na farmakokinetykę duloksetyny.

Leki wpływające na kwasowość żołądka

CYMBALTA posiada powłokę dojelitową, która jest odporna na rozpuszczanie aż do osiągnięcia odcinka przewodu pokarmowego, w którym pH przekracza 5,5. W skrajnie kwaśnych warunkach CYMBALTA 20mg, niezabezpieczona powłoką jelitową, może ulegać hydrolizie do naftolu. Zaleca się ostrożność przy stosowaniu preparatu CYMBALTA 30 mg u pacjentów ze schorzeniami, które mogą spowolnić opróżnianie żołądka (np. u niektórych diabetyków). Leki podnoszące pH przewodu pokarmowego mogą prowadzić do wcześniejszego uwalniania duloksetyny. Jednak jednoczesne podawanie produktu CYMBALTA 60 mg z lekami zobojętniającymi kwasy zawierające glin i magnez (51 mEq) lub produktu CYMBALTA z famotydyną nie miało znaczącego wpływu na szybkość ani stopień wchłaniania duloksetyny po podaniu doustnym 40 mg

Leki metabolizowane przez CYP1A2

Badania interakcji leków in vitro wykazują, że duloksetyna nie indukuje aktywności CYP1A2. Dlatego nie przewiduje się zwiększenia metabolizmu substratów CYP1A2 (np. teofiliny, kofeiny) w wyniku indukcji, chociaż nie przeprowadzono klinicznych badań indukcji. W badaniach in vitro duloksetyna jest inhibitorem izoformy CYP1A2, a w dwóch badaniach klinicznych średni (90% przedział ufności) wzrost AUC teofiliny wynosił 7% (1%-15%) i 20% (13%-27%). przy jednoczesnym podawaniu z produktem CYMBALTA (60 mg dwa razy na dobę).

Leki metabolizowane przez CYP2D6

Duloksetyna jest umiarkowanym inhibitorem CYP2D6. Gdy produkt CYMBALTA podawano (w dawce 60 mg dwa razy na dobę) w połączeniu z pojedynczą dawką 50 mg dezypraminy, substratu CYP2D6, AUC dezypraminy zwiększyło się 3-krotnie [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

Leki metabolizowane przez CYP2C9

Wyniki badań in vitro wskazują, że duloksetyna nie hamuje aktywności. W badaniu klinicznym duloksetyna nie wpływała znacząco na farmakokinetykę S-warfaryny, substratu CYP2C9 [patrz Leki, które zakłócają hemostazę (np. NLPZ, aspiryna i warfaryna) ].

Leki metabolizowane przez CYP3A

Wyniki badań in vitro wskazują, że duloksetyna nie hamuje ani nie indukuje aktywności CYP3A. Dlatego nie przewiduje się zwiększenia lub zmniejszenia metabolizmu substratów CYP3A (np. doustnych środków antykoncepcyjnych i innych środków steroidowych) wynikających z indukcji lub hamowania, chociaż nie przeprowadzono badań klinicznych.

Leki metabolizowane przez CYP2C19

Wyniki badań in vitro wskazują, że duloksetyna nie hamuje aktywności CYP2C19 w stężeniach terapeutycznych. Dlatego nie przewiduje się zahamowania metabolizmu substratów CYP2C19, chociaż nie przeprowadzono badań klinicznych.

Inhibitory monoaminooksydazy (MAOI)

[Widzieć DAWKOWANIE I SPOSÓB PODAWANIA , PRZECIWWSKAZANIA , oraz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

Leki serotoninergiczne

[Widzieć DAWKOWANIE I SPOSÓB PODAWANIA , PRZECIWWSKAZANIA , oraz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

Alkohol

Gdy CYMBALTA 40 mg i etanol podawano w odstępie kilku godzin, tak aby szczytowe stężenia każdego z nich pokrywały się, CYMBALTA nie zwiększała upośledzenia zdolności umysłowych i motorycznych powodowanych przez alkohol.

W bazie danych badań klinicznych preparatu CYMBALTA u trzech pacjentów leczonych preparatem CYMBALTA wystąpiło uszkodzenie wątroby objawiające się podwyższeniem aktywności AlAT i bilirubiny całkowitej z objawami niedrożności. W każdym z tych przypadków występowało znaczne równoczesne stosowanie etanolu, co mogło przyczynić się do zaobserwowanych nieprawidłowości [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

Leki na OUN

[Widzieć OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

Leki silnie związane z białkiem osocza

Ponieważ duloksetyna silnie wiąże się z białkami osocza, podanie preparatu CYMBALTA 30 mg pacjentowi przyjmującemu inny lek silnie wiążący się z białkami może spowodować zwiększenie stężenia wolnego innego leku, potencjalnie skutkując działaniami niepożądanymi. Jednak jednoczesne podawanie produktu CYMBALTA (60 lub 120 mg) z warfaryną (2-9 mg), lekiem silnie wiążącym się z białkami, nie powodowało istotnych zmian INR ani farmakokinetyki całkowitego S- lub całkowitego R- warfaryna (związana z białkiem plus wolny lek) [patrz Leki, które zakłócają hemostazę (np. NLPZ, aspiryna i warfaryna) ].

Nadużywanie i uzależnienie od narkotyków

Nadużywać

W badaniach na zwierzętach duloksetyna nie wykazywała potencjału nadużywania podobnego do barbituranów (depresyjnego).

Chociaż CYMBALTA nie była systematycznie badana na ludziach pod kątem jej potencjalnego nadużywania, w badaniach klinicznych nie było oznak zachowań związanych z poszukiwaniem narkotyków. Jednakże nie jest możliwe przewidzenie na podstawie doświadczeń przed wprowadzeniem do obrotu, w jakim stopniu lek działający na OUN będzie niewłaściwie używany, przekierowywany i/lub nadużywany po wprowadzeniu do obrotu. W związku z tym lekarze powinni uważnie oceniać pacjentów pod kątem historii nadużywania leków i uważnie obserwować takich pacjentów, obserwując ich pod kątem oznak niewłaściwego lub nadużywania leku CYMBALTA (np. rozwój tolerancji, zwiększenie dawki, poszukiwanie leku).

Zależność

W badaniach nad uzależnieniem od narkotyków duloksetyna nie wykazywała potencjału uzależniającego u szczurów.

OSTRZEŻENIA

Zawarte jako część "ŚRODKI OSTROŻNOŚCI" Sekcja

ŚRODKI OSTROŻNOŚCI

Myśli i zachowania samobójcze u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych

Pacjenci z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi (MDD), zarówno dorośli, jak i pediatryczni, mogą doświadczać nasilenia depresji i/lub pojawienia się myśli i zachowań samobójczych (samobójstwa) lub nietypowych zmian w zachowaniu, niezależnie od tego, czy przyjmują leki przeciwdepresyjne, a to ryzyko może utrzymywać się aż do wystąpienia znacznej remisji. Samobójstwo jest znanym ryzykiem depresji i niektórych innych zaburzeń psychicznych, a same te zaburzenia są najsilniejszymi predyktorami samobójstwa. Od dawna istnieje jednak obawa, że leki przeciwdepresyjne mogą odgrywać rolę w wywoływaniu nasilenia depresji i pojawianiu się myśli samobójczych u niektórych pacjentów we wczesnych fazach leczenia.

Zbiorcze analizy krótkoterminowych kontrolowanych placebo badań leków przeciwdepresyjnych (SSRI i inne) wykazały, że leki te zwiększają ryzyko myśli i zachowań samobójczych (samobójstwa) u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych (w wieku 1824) z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi ( MDD) i inne zaburzenia psychiczne. Badania krótkoterminowe nie wykazały wzrostu ryzyka samobójstw w przypadku stosowania leków przeciwdepresyjnych w porównaniu z placebo u osób dorosłych w wieku powyżej 24 lat; u osób dorosłych w wieku 65 lat i starszych odnotowano zmniejszenie liczby przyjmowanych leków przeciwdepresyjnych w porównaniu z placebo.

Połączone analizy badań kontrolowanych placebo u dzieci i młodzieży z MDD, zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi (OCD) lub innymi zaburzeniami psychicznymi obejmowały łącznie 24 krótkoterminowe badania 9 leków przeciwdepresyjnych z udziałem ponad 4400 pacjentów. Zbiorcze analizy badań kontrolowanych placebo u dorosłych z MDD lub innymi zaburzeniami psychicznymi obejmowały łącznie 295 krótkoterminowych badań (mediana czasu trwania wynosząca 2 miesiące) 11 leków przeciwdepresyjnych z udziałem ponad 77 000 pacjentów. Istniało znaczne zróżnicowanie ryzyka samobójstwa wśród leków, ale tendencja do wzrostu u młodszych pacjentów w przypadku prawie wszystkich badanych leków. Istniały różnice w bezwzględnym ryzyku samobójstwa w różnych wskazaniach, z największą częstością występowania MDD. Ryzyko różnic (lek vs placebo) było jednak stosunkowo stabilne w obrębie warstw wiekowych i we wskazaniach. Te różnice w ryzyku (różnica między lekami a placebo w liczbie przypadków samobójstw na 1000 leczonych pacjentów) przedstawiono w Tabeli 1.

żadnym z badań pediatrycznych CYMBALTA nie wystąpiły żadne samobójstwa. W badaniach z udziałem dorosłych CYMBALTA 20mg zdarzały się samobójstwa, ale liczba ta nie była wystarczająca, aby wyciągnąć jakiekolwiek wnioski na temat wpływu CYMBALTA na samobójstwo.

Nie wiadomo, czy ryzyko samobójstwa rozciąga się na długotrwałe używanie, tj. dłużej niż kilka miesięcy. Jednak istnieją dowody z kontrolowanych placebo badań podtrzymujących u dorosłych z depresją, że stosowanie leków przeciwdepresyjnych może opóźnić nawrót depresji.

Wszyscy pacjenci leczeni lekami przeciwdepresyjnymi w jakimkolwiek wskazaniu powinni być odpowiednio monitorowani i obserwowani pod kątem pogorszenia stanu klinicznego, skłonności samobójczych i nietypowych zmian w zachowaniu, szczególnie w ciągu pierwszych kilku miesięcy terapii lekowej lub w czasie zmiany dawki, albo zwiększa się lub maleje.

Następujące objawy: lęk, pobudzenie, ataki paniki, bezsenność, drażliwość, wrogość, agresywność, impulsywność, akatyzję (niepokój psychoruchowy), hipomanię i manię zgłaszano również u dorosłych i dzieci leczonych lekami przeciwdepresyjnymi z powodu dużych zaburzeń depresyjnych. co do innych wskazań, zarówno psychiatrycznych, jak i niepsychiatrycznych. Chociaż nie ustalono związku przyczynowo-skutkowego między pojawieniem się takich objawów a nasileniem depresji i/lub pojawieniem się impulsów samobójczych, istnieje obawa, że takie objawy mogą być prekursorem pojawiania się samobójstw.

Należy rozważyć zmianę schematu leczenia, w tym ewentualnie odstawienie leku, u pacjentów, u których depresja jest stale nasilona lub u których pojawiają się myśli samobójcze lub objawy, które mogą być prekursorami nasilenia depresji lub myśli samobójczych, zwłaszcza jeśli objawy te są ciężkie, nagłe na początku lub nie były częścią objawów występujących u pacjenta.

Jeśli podjęto decyzję o przerwaniu leczenia, należy zmniejszyć dawkę leków tak szybko, jak to możliwe, ale z uwzględnieniem, że przerwanie może wiązać się z pewnymi objawami [patrz DAWKOWANIE I SPOSÓB PODAWANIA oraz Zespół odstawienia ] dla opisów zagrożeń związanych z odstawieniem leku CYMBALTA.

Rodziny i opiekunowie pacjentów leczonych lekami przeciwdepresyjnymi z powodu dużych zaburzeń depresyjnych lub innych wskazań, zarówno psychiatrycznych, jak i niepsychiatrycznych, powinni być ostrzeżeni o konieczności monitorowania pacjentów pod kątem pojawienia się pobudzenia, drażliwości, nietypowych zmian w zachowaniu i innych objawów opisanych powyżej , a także pojawienia się samobójstw i natychmiastowego zgłaszania takich objawów świadczeniodawcom. Taki monitoring powinien obejmować codzienną obserwację rodzin i opiekunów. Recepty na CYMBALTĘ należy wypisać na najmniejszą ilość kapsułek, zgodnie z dobrym postępowaniem z pacjentem, aby zmniejszyć ryzyko przedawkowania.

Badanie przesiewowe pacjentów pod kątem choroby afektywnej dwubiegunowej

Poważny epizod depresyjny może być początkowym objawem choroby afektywnej dwubiegunowej. Powszechnie uważa się (chociaż nie zostało to potwierdzone w badaniach kontrolowanych), że leczenie takiego epizodu samym lekiem przeciwdepresyjnym może zwiększyć prawdopodobieństwo wystąpienia epizodu mieszanego/maniakalnego u pacjentów z ryzykiem choroby afektywnej dwubiegunowej. Nie wiadomo, czy którykolwiek z objawów opisanych powyżej reprezentuje taką konwersję. Jednak przed rozpoczęciem leczenia lekiem przeciwdepresyjnym pacjenci z objawami depresji powinni zostać odpowiednio przebadani w celu ustalenia, czy są oni zagrożeni chorobą afektywną dwubiegunową; takie badania przesiewowe powinny obejmować szczegółowy wywiad psychiatryczny, w tym wywiad rodzinny dotyczący samobójstw, choroby afektywnej dwubiegunowej i depresji. Należy zauważyć, że CYMBALTA nie jest dopuszczona do stosowania w leczeniu depresji afektywnej dwubiegunowej.

Hepatotoksyczność

Zgłaszano przypadki niewydolności wątroby, czasami prowadzącej do zgonu, u pacjentów leczonych preparatem CYMBALTA. Przypadki te objawiały się jako zapalenie wątroby z bólem brzucha, powiększeniem wątroby i podwyższeniem poziomu transaminaz ponad dwudziestokrotnie powyżej górnej granicy normy (ULN) z żółtaczką lub bez, co odzwierciedla mieszany lub wątrobowokomórkowy wzór uszkodzenia wątroby. U pacjentów, u których wystąpi żółtaczka lub inne objawy klinicznie istotnej niewydolności wątroby, należy przerwać podawanie produktu CYMBALTA 30 mg i nie należy go wznawiać, chyba że można ustalić inną przyczynę.

Zgłaszano również przypadki żółtaczki cholestatycznej z minimalnym wzrostem poziomu transaminaz. Inne doniesienia po wprowadzeniu do obrotu wskazują, że u pacjentów z przewlekłą chorobą lub marskością wątroby występowały podwyższone aktywności aminotransferaz, bilirubiny i fosfatazy alkalicznej.

CYMBALTA zwiększał ryzyko podwyższenia poziomu transaminaz w surowicy w badaniach klinicznych programu rozwoju. Zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych spowodowało przerwanie leczenia 0,3% (92/34756) pacjentów leczonych produktem CYMBALTA. U większości pacjentów mediana czasu do wykrycia wzrostu aktywności aminotransferaz wynosiła około dwóch miesięcy. W badaniach kontrolowanych placebo z udziałem dorosłych, u pacjentów z prawidłowymi i nieprawidłowymi wyjściowymi wartościami AlAT, zwiększenie AlAT >3-krotność górnej granicy normy wystąpiło u 1,25% (144/11 496) pacjentów leczonych preparatem CYMBALTA w porównaniu do 0,45% (39/8716) w grupie placebo. leczonych pacjentów. W badaniach kontrolowanych placebo z udziałem dorosłych, w których zastosowano schemat stałej dawki, wykazano zależność odpowiedzi na dawkę produktu CYMBALTA dla zwiększenia aktywności AlAT i AspAT odpowiednio >3 razy w stosunku do GGN i >5 razy w stosunku do GGN.

Ponieważ możliwe jest, że CYMBALTA i alkohol mogą wchodzić w interakcje powodując uszkodzenie wątroby lub że CYMBALTA 20 mg może zaostrzyć istniejącą wcześniej chorobę wątroby, CYMBALTA nie powinna być przepisywana pacjentom spożywającym dużo alkoholu lub z objawami przewlekłej choroby wątroby.

Niedociśnienie ortostatyczne, upadki i omdlenia

U pacjentów leczonych zalecanymi dawkami produktu CYMBALTA zgłaszano niedociśnienie ortostatyczne, upadki i omdlenia. Omdlenia i niedociśnienie ortostatyczne zwykle występują w pierwszym tygodniu leczenia, ale mogą wystąpić w dowolnym momencie leczenia produktem CYMBALTA, szczególnie po zwiększeniu dawki. Wydaje się, że ryzyko upadku jest związane ze stopniem ortostatycznego spadku ciśnienia krwi (BP), a także z innymi czynnikami, które mogą zwiększać ryzyko upadku.

analizie pacjentów ze wszystkich badań kontrolowanych placebo, pacjenci leczeni preparatem CYMBALTA 20 mg zgłaszali większą częstość upadków w porównaniu do pacjentów otrzymujących placebo. Wydaje się, że ryzyko jest związane z obecnością ortostatycznego obniżenia ciśnienia tętniczego. Ryzyko obniżenia ciśnienia tętniczego może być większe u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki, które wywołują niedociśnienie ortostatyczne (takie jak leki przeciwnadciśnieniowe) lub są silnymi inhibitorami CYP1A2 [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI oraz Klinicznie ważne interakcje leków ] oraz u pacjentów przyjmujących preparat CYMBALTA 20 mg w dawkach powyżej 60 mg na dobę. Należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie produktu CYMBALTA u pacjentów, u których podczas leczenia produktem CYMBALTA w dawce 40 mg wystąpi objawowe niedociśnienie ortostatyczne, upadki i (lub) omdlenia.

Ryzyko upadków również wydawało się być proporcjonalne do podstawowego ryzyka upadków u pacjenta i wydawało się, że stale rośnie wraz z wiekiem. Ponieważ pacjenci geriatryczni są na ogół bardziej narażeni na upadki ze względu na częstsze występowanie czynników ryzyka, takich jak stosowanie wielu leków, choroby współistniejące i zaburzenia chodu, wpływ samego podeszłego wieku jest niejasny. Podczas stosowania produktu CYMBALTA 30 mg zgłaszano upadki z poważnymi konsekwencjami, w tym złamania i hospitalizacje [patrz DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE ].

Zespół serotoninowy

Zgłaszano rozwój potencjalnie zagrażającego życiu zespołu serotoninowego w przypadku stosowania leków SNRI i SSRI, w tym produktu CYMBALTA 60 mg, w monoterapii, ale szczególnie w przypadku jednoczesnego stosowania innych leków serotoninergicznych (w tym tryptanów, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, fentanylu, litu, tramadolu, tryptofanu, buspironu, amfetaminy , ziele dziurawca) oraz z lekami zaburzającymi metabolizm serotoniny (w szczególności MAOI, zarówno te przeznaczone do leczenia zaburzeń psychicznych, jak i inne, jak linezolid i dożylny błękit metylenowy).

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, halucynacje, majaczenie i śpiączka), niestabilność autonomiczną (np. tachykardia, niestabilne ciśnienie krwi, zawroty głowy, pocenie się, uderzenia gorąca, hipertermia), objawy nerwowo-mięśniowe (np. drżenie, sztywność, mioklonie, hiperrefleksja, brak koordynacji), drgawki i/lub objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka). Pacjenci powinni być monitorowani pod kątem wystąpienia zespołu serotoninowego.

Jednoczesne stosowanie preparatu CYMBALTA 30 mg z lekami przeciwdepresyjnymi IMAO jest przeciwwskazane. Leku CYMBALTA 60 mg nie należy również rozpoczynać u pacjentów leczonych inhibitorami MAO, takimi jak linezolid lub dożylny błękit metylenowy. Wszystkie raporty z błękitem metylenowym, które dostarczały informacji na temat drogi podania, dotyczyły podawania dożylnego w zakresie dawek od 1 mg/kg do 8 mg/kg. Żadne doniesienia nie dotyczyły podawania błękitu metylenowego innymi drogami (takimi jak tabletki doustne lub miejscowe wstrzyknięcie do tkanek) lub w niższych dawkach. Mogą zaistnieć okoliczności, w których konieczne jest rozpoczęcie leczenia inhibitorami MAO, takimi jak linezolid lub dożylny błękit metylenowy u pacjenta przyjmującego preparat CYMBALTA. Przed rozpoczęciem leczenia IMAO należy przerwać podawanie produktu CYMBALTA [patrz DAWKOWANIE I SPOSÓB PODAWANIA oraz PRZECIWWSKAZANIA ].

Jeśli jednoczesne stosowanie preparatu CYMBALTA 20 mg z innymi lekami serotoninergicznymi, w tym tryptanami, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, fentanylem, litem, tramadolem, buspironem, tryptofanem, amfetaminą i ziele dziurawca, należy uświadomić pacjentom o potencjalnym zwiększonym ryzyku wystąpienia zespołu serotoninowego , szczególnie podczas rozpoczynania leczenia i zwiększania dawki. Leczenie preparatem CYMBALTA 60 mg i innymi jednocześnie stosowanymi środkami serotoninergicznymi należy natychmiast przerwać w przypadku wystąpienia powyższych zdarzeń i rozpocząć leczenie objawowe.

Zwiększone ryzyko krwawienia

Leki, które wpływają na hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny, w tym CYMBALTA, mogą zwiększać ryzyko krwawienia. Opisy przypadków i badania epidemiologiczne (kontrola przypadków i projekt kohortowy) wykazały związek między stosowaniem leków zakłócających wychwyt zwrotny serotoniny a występowaniem krwawienia z przewodu pokarmowego. Badanie przeprowadzone po wprowadzeniu produktu do obrotu wykazało większą częstość występowania krwotoków poporodowych u matek przyjmujących preparat CYMBALTA. Inne zdarzenia krwawienia związane ze stosowaniem SSRI i SNRI obejmowały wybroczyny, krwiaki, krwawienie z nosa i wybroczyny do zagrażających życiu krwotoków. Jednoczesne stosowanie aspiryny, niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), warfaryny i innych antykoagulantów może zwiększać to ryzyko.

Należy poinformować pacjentów o ryzyku krwawienia związanym z jednoczesnym stosowaniem preparatu CYMBALTA i NLPZ, aspiryny lub innych leków wpływających na krzepnięcie [patrz INTERAKCJE Z LEKAMI ].

Ciężkie reakcje skórne

Podczas stosowania leku CYMBALTA mogą wystąpić ciężkie reakcje skórne, w tym rumień wielopostaciowy i zespół Stevensa-Johnsona (SJS). Częstość zgłaszanych przypadków SJS związanych ze stosowaniem preparatu CYMBALTA przekracza ogólną częstość występowania tej poważnej reakcji skórnej w populacji ogólnej (1 do 2 przypadków na milion osobolat). Powszechnie przyjmuje się, że wskaźnik zgłaszania jest niedoszacowany ze względu na niedoszacowanie.

CYMBALTA należy odstawić po pierwszym pojawieniu się pęcherzy, łuszczącej się wysypki, nadżerek błony śluzowej lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości, jeśli nie można zidentyfikować innej etiologii.

Zespół odstawienia

Objawy odstawienia były systematycznie oceniane u pacjentów przyjmujących preparat CYMBALTA. Po nagłym lub stopniowym odstawieniu w kontrolowanych placebo badaniach klinicznych z udziałem dorosłych, następujące objawy występowały u 1% lub więcej i ze znacznie większą częstością u pacjentów leczonych produktem CYMBALTA w porównaniu z pacjentami, którzy przerwali leczenie: zawroty głowy, ból głowy, nudności, biegunka, parestezje, drażliwość, wymioty, bezsenność, lęk, nadmierne pocenie się i zmęczenie.

Podczas wprowadzania do obrotu innych leków z grupy SSRI i SNRI (inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny) odnotowano spontaniczne zgłoszenia działań niepożądanych występujących po odstawieniu tych leków, szczególnie nagłych, w tym: nastrój dysforyczny, drażliwość, pobudzenie, zawroty głowy, zaburzenia czucia ( np. parestezje, takie jak uczucie wstrząsu elektrycznego), lęk, splątanie, ból głowy, letarg, labilność emocjonalna, bezsenność, hipomania, szum w uszach i drgawki. Chociaż zdarzenia te na ogół ustępują samoistnie, niektóre z nich były zgłaszane jako ciężkie.

Pacjenci powinni być obserwowani pod kątem tych objawów po przerwaniu leczenia produktem CYMBALTA. Jeśli to możliwe, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki zamiast nagłego jej zaprzestania. Jeśli po zmniejszeniu dawki lub po przerwaniu leczenia wystąpią objawy nie do zniesienia, można rozważyć wznowienie wcześniej przepisanej dawki. Następnie pracownik służby zdrowia może kontynuować zmniejszanie dawki, ale w bardziej stopniowym tempie [patrz DAWKOWANIE I SPOSÓB PODAWANIA ].

Aktywacja manii/hipomanii

badaniach kontrolowanych placebo z udziałem dorosłych pacjentów z MDD, aktywację manii lub hipomanii zgłaszano u 0,1% (4/3779) pacjentów leczonych produktem CYMBALTA i 0,04% (1/2536) pacjentów otrzymujących placebo. W badaniach kontrolowanych placebo z DPNP, GAD, fibromialgią lub przewlekłym bólem mięśniowo-szkieletowym nie odnotowano aktywacji manii ani hipomanii. U niewielkiego odsetka pacjentów z zaburzeniami nastroju, którzy byli leczeni innymi dostępnymi na rynku lekami skutecznymi w leczeniu dużych zaburzeń depresyjnych, zgłoszono aktywację manii lub hipomanii. Podobnie jak w przypadku innych środków, CYMBALTA 60 mg należy stosować ostrożnie u pacjentów z manią w wywiadzie.

Jaskra zamykającego się kąta

Rozszerzenie źrenicy, które występuje po zastosowaniu wielu leków przeciwdepresyjnych, w tym CYMBALTA, może wywołać atak zamykania kąta u pacjenta z anatomicznie wąskim kątem, który nie ma drożnej tęczówki.

Napady padaczkowe

Produkt CYMBALTA nie był systematycznie oceniany u pacjentów z napadami padaczkowymi i tacy pacjenci byli wykluczani z badań klinicznych. W badaniach klinicznych kontrolowanych placebo z udziałem dorosłych, napady padaczkowe/drgawki wystąpiły u 0,02% (3/12 722) pacjentów leczonych preparatem CYMBALTA 60 mg i 0,01% (1/9513) pacjentów otrzymujących placebo. CYMBALTA powinna być przepisywana z ostrożnością pacjentom z zaburzeniami napadowymi w wywiadzie.

Zwiększa ciśnienie krwi

badaniach klinicznych z udziałem dorosłych z grupą kontrolną otrzymującą placebo w zatwierdzonych populacjach dorosłych, od punktu początkowego do punktu końcowego, leczenie produktem CYMBALTA wiązało się ze średnim wzrostem skurczowego ciśnienia krwi o 0,5 mm Hg i rozkurczowego ciśnienia krwi o 0,8 mm Hg w porównaniu ze średnim spadkiem o 0,6 mm Hg Rozkurczowe 0,3 mm Hg u pacjentów otrzymujących placebo. Nie było istotnej różnicy w częstości utrzymującego się (3 kolejne wizyty) podwyższonego ciśnienia krwi. W klinicznym badaniu farmakologicznym zaprojektowanym w celu oceny wpływu produktu CYMBALTA 60 mg na różne parametry, w tym ciśnienie krwi w dawkach supraterapeutycznych z przyspieszonym zwiększaniem dawki, stwierdzono wzrost ciśnienia krwi w pozycji leżącej przy dawkach do 200 mg dwa razy na dobę (około 3,3 razy). maksymalna zalecana dawka). Przy największej dawce 200 mg dwa razy na dobę, wzrost średniej częstości tętna wyniósł 5,0 do 6,8 uderzeń, a wzrost średniego ciśnienia krwi wyniósł 4,7 do 6,8 mm Hg (skurczowe) i 4,5 do 7 mm Hg (rozkurczowe) do 12 godzin po podaniu. .

Ciśnienie krwi należy mierzyć przed rozpoczęciem leczenia i okresowo mierzyć przez cały okres leczenia [patrz DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE ].

Klinicznie ważne interakcje leków

Za metabolizm CYMBALTA odpowiadają zarówno CYP1A2, jak i CYP2D6.

Potencjał innych leków wpływających na CYMBALTĘ

Inhibitory CYP1A2

Należy unikać jednoczesnego podawania produktu CYMBALTA 40 mg z silnymi inhibitorami CYP1A2 [patrz INTERAKCJE Z LEKAMI ].

Inhibitory CYP2D6

Ponieważ CYP2D6 bierze udział w metabolizmie produktu CYMBALTA, można się spodziewać, że jednoczesne stosowanie produktu CYMBALTA z silnymi inhibitorami CYP2D6 spowoduje zwiększenie stężenia (średnio 60%) produktu CYMBALTA [patrz INTERAKCJE Z LEKAMI ].

Potencjał CYMBALTA 30 mg na działanie innych leków

Leki metabolizowane przez CYP2D6

Jednoczesne podawanie preparatu CYMBALTA 20 mg z lekami, które są intensywnie metabolizowane przez CYP2D6 i mają wąski indeks terapeutyczny, w tym niektóre leki przeciwdepresyjne (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne [TCA], takie jak nortryptylina, amitryptylina i imipramina), fenotiazyny i leki przeciwarytmiczne typu 1C (np. propafenon, flekainid), należy podchodzić z ostrożnością. Może zaistnieć potrzeba monitorowania stężenia TCA w osoczu i zmniejszenia dawki TCA, jeśli TCA jest podawany jednocześnie z preparatem CYMBALTA. Ze względu na ryzyko wystąpienia poważnych komorowych zaburzeń rytmu i nagłego zgonu, potencjalnie związanych z podwyższonym stężeniem tiorydazyny w osoczu, produktu CYMBALTA 30 mg i tiorydazyny nie należy stosować jednocześnie [patrz INTERAKCJE Z LEKAMI ].

Inne istotne klinicznie interakcje leków

Alkohol

Stosowanie leku CYMBALTA 40 mg jednocześnie z dużym spożyciem alkoholu może wiązać się z ciężkim uszkodzeniem wątroby. Z tego powodu CYMBALTA 60 mg nie powinna być przepisywana pacjentom spożywającym dużo alkoholu [patrz Hepatotoksyczność i INTERAKCJE Z LEKAMI ].

Leki działające na OUN

Biorąc pod uwagę podstawowe działanie preparatu CYMBALTA na ośrodkowy układ nerwowy, należy zachować ostrożność podczas stosowania go w skojarzeniu z innymi lekami działającymi ośrodkowo, w tym lekami o podobnym mechanizmie działania [patrz Klinicznie ważne interakcje leków oraz INTERAKCJE Z LEKAMI ].

Hiponatremia

Hiponatremia może wystąpić w wyniku leczenia lekami z grupy SSRI i SNRI, w tym preparatem CYMBALTA. W wielu przypadkach ta hiponatremia wydaje się być wynikiem zespołu nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Przypadki ze stężeniem sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l były zgłaszane podczas stosowania produktu CYMBALTA w dawce 40 mg i wydawały się ustępować po odstawieniu produktu CYMBALTA. Pacjenci geriatryczni mogą być bardziej narażeni na rozwój hiponatremii w przypadku SSRI i SNRI. Również pacjenci przyjmujący leki moczopędne lub z niedoborem płynów w inny sposób mogą być bardziej narażeni na ryzyko [patrz Używaj w określonych populacjach ]. Należy rozważyć przerwanie leczenia produktem CYMBALTA u pacjentów z objawową hiponatremią i zastosować odpowiednią interwencję medyczną.

Oznaki i objawy hiponatremii obejmują ból głowy, trudności z koncentracją, zaburzenia pamięci, splątanie, osłabienie i chwiejność, które mogą prowadzić do upadków. Cięższe i/lub ostre przypadki były związane z halucynacją, omdleniem, drgawkami, śpiączką, zatrzymaniem oddechu i śmiercią.

Stosowanie u pacjentów ze współistniejącą chorobą

Doświadczenie kliniczne ze stosowaniem preparatu CYMBALTA u pacjentów ze współistniejącymi chorobami ogólnoustrojowymi jest ograniczone. Brak informacji na temat wpływu, jaki zmiany motoryki żołądka mogą mieć na stabilność otoczki dojelitowej leku CYMBALTA. W skrajnie kwaśnych warunkach CYMBALTA, niezabezpieczona powłoką dojelitową, może ulegać hydrolizie do naftolu. Zaleca się ostrożność podczas stosowania preparatu CYMBALTA u pacjentów ze schorzeniami, które mogą spowolnić opróżnianie żołądka (np. u niektórych diabetyków).

Preparat CYMBALTA 30 mg nie był systematycznie oceniany u pacjentów z niedawno przebytym zawałem mięśnia sercowego lub niestabilną chorobą wieńcową. Pacjenci z tymi rozpoznaniami byli generalnie wykluczani z badań klinicznych podczas testów przed wprowadzeniem produktu do obrotu.

Niewydolność wątroby

Unikaj stosowania u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby lub marskością wątroby [patrz DAWKOWANIE I SPOSÓB PODAWANIA , Hepatotoksyczność , oraz Używaj w określonych populacjach ].

Ciężka niewydolność nerek

Unikaj stosowania u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek, GFR DAWKOWANIE I SPOSÓB PODAWANIA oraz Używaj w określonych populacjach ].

Kontrola glikemii u pacjentów z cukrzycą

Jak zaobserwowano w badaniach DPNP, leczenie preparatem CYMBALTA 30 mg pogorszyło kontrolę glikemii u niektórych pacjentów z cukrzycą. W trzech badaniach klinicznych preparatu CYMBALTA w leczeniu bólu neuropatycznego związanego z obwodową neuropatią cukrzycową [patrz Studia kliniczne ], średni czas trwania cukrzycy wynosił około 12 lat, średni wyjściowy poziom glukozy we krwi na czczo wynosił 176 mg/dl, a średni wyjściowy poziom hemoglobiny A1c (HbA1c) wynosił 7,8%. W 12-tygodniowej ostrej fazie leczenia w tych badaniach preparat CYMBALTA wiązał się z niewielkim wzrostem średniego stężenia glukozy we krwi na czczo w porównaniu z placebo. W fazie rozszerzonej tych badań, która trwała do 52 tygodni, średnie stężenie glukozy we krwi na czczo wzrosło o 12 mg/dl w grupie otrzymującej 40 mg produktu CYMBALTA i spadło o 11,5 mg/dl w grupie rutynowej opieki. HbA1c wzrosła o 0,5% w grupie CYMBALTA 40 mg io 0,2% w grupie rutynowej opieki.

Wahanie i zatrzymanie moczu

CYMBALTA 60mg należy do klasy leków, o których wiadomo, że wpływają na oporność cewki moczowej. Jeśli podczas leczenia lekiem CYMBALTA 20 mg wystąpią objawy niestabilności w oddawaniu moczu, należy wziąć pod uwagę możliwość, że mogą one być związane z lekiem.

doświadczeniach po wprowadzeniu produktu do obrotu zaobserwowano przypadki zatrzymania moczu. W niektórych przypadkach zatrzymania moczu związanego ze stosowaniem produktu CYMBALTA 60 mg, konieczna była hospitalizacja i/lub cewnikowanie.

Seksualna dysfunkcja

Stosowanie SNRI, w tym CYMBALTA 60 mg, może powodować objawy dysfunkcji seksualnych [patrz DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE ]. U pacjentów płci męskiej stosowanie SNRI może skutkować opóźnieniem lub niepowodzeniem wytrysku, zmniejszeniem libido i zaburzeniami erekcji. U pacjentek stosowanie SNRI może skutkować obniżeniem libido i opóźnieniem lub brakiem orgazmu.

Ważne jest, aby lekarze przepisujący lek pytali o funkcje seksualne przed rozpoczęciem leczenia produktem CYMBALTA 40 mg i konkretnie o zmiany funkcji seksualnych podczas leczenia, ponieważ funkcje seksualne mogą nie być zgłaszane spontanicznie. Podczas oceny zmian funkcji seksualnych ważne jest zebranie szczegółowej historii (w tym czasu wystąpienia objawów), ponieważ objawy seksualne mogą mieć inne przyczyny, w tym leżące u ich podstaw zaburzenia psychiczne. Omów potencjalne strategie postępowania, aby wspierać pacjentów w podejmowaniu świadomych decyzji dotyczących leczenia.

Informacje dotyczące poradnictwa dla pacjentów

Poinformuj pacjenta, aby przeczytał zatwierdzone przez FDA oznakowanie pacjenta ( Przewodnik po lekach ).

Myśli i zachowania samobójcze

Doradź pacjentom, ich rodzinom i ich opiekunom, aby zwracali uwagę na pojawienie się myśli i zachowań samobójczych, zwłaszcza podczas leczenia i gdy dawka jest zwiększana lub zmniejszana, i poinstruuj ich, aby zgłaszali takie objawy swojemu lekarzowi [zob. PUDEŁKO OSTRZEŻENIE oraz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

Administracja

Należy doradzić pacjentom połykanie leku CYMBALTA 20 mg w całości i nie żucie, miażdżenie ani otwieranie kapsułki (nie posypywać zawartością pokarmu lub mieszać z płynami), ponieważ działania te mogą wpływać na powłokę jelitową.

Hepatotoksyczność

Należy poinformować pacjentów, że u pacjentów leczonych preparatem CYMBALTA zgłaszano ciężkie zaburzenia czynności wątroby, czasami prowadzące do zgonu. Należy poinstruować pacjentów, aby porozmawiali z lekarzem, jeśli podczas przyjmowania leku CYMBALTA wystąpi swędzenie, ból w prawym górnym brzuchu, ciemny mocz lub zażółcenie skóry/oczu, które mogą być objawami problemów z wątrobą. Poinstruuj pacjentów, aby porozmawiali ze swoim lekarzem o spożyciu alkoholu. Stosowanie leku CYMBALTA z dużym spożyciem alkoholu może wiązać się z ciężkim uszkodzeniem wątroby [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

Alkohol

Chociaż preparat CYMBALTA nie nasila upośledzenia zdolności umysłowych i motorycznych spowodowanych przez alkohol, stosowanie preparatu CYMBALTA w połączeniu z dużym spożyciem alkoholu może wiązać się z ciężkim uszkodzeniem wątroby [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI oraz INTERAKCJE Z LEKAMI ].

Niedociśnienie ortostatyczne, upadki i omdlenia

Należy poinformować pacjentów o ryzyku wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego, upadków i omdleń, zwłaszcza w okresie pierwszego stosowania i późniejszego zwiększania dawki oraz w związku z jednoczesnym stosowaniem leków, które mogą nasilać działanie ortostatyczne produktu CYMBALTA [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

Zespół serotoninowy

Należy zwrócić uwagę pacjentów na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego podczas jednoczesnego stosowania produktu CYMBALTA 30 mg i innych leków serotoninergicznych, w tym tryptanów, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, fentanylu, litu, tramadolu, buspironu, tryptofanu, amfetaminy i dziurawca [patrz PRZECIWWSKAZANIA , OSTRZEŻENIA I ŚRODKI , oraz INTERAKCJE Z LEKAMI ]. Poinformuj pacjentów o przedmiotowych i podmiotowych objawach związanych z zespołem serotoninowym, które mogą obejmować zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, halucynacje, majaczenie i śpiączka), niestabilność autonomiczną (np. tachykardia, niestabilne ciśnienie krwi, zawroty głowy, pocenie się, uderzenia gorąca, hipertermia), zmiany nerwowo-mięśniowe (np. drżenie, sztywność, mioklonie, hiperrefleksja, brak koordynacji), drgawki i/lub objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka). Należy ostrzec pacjentów, aby natychmiast zgłosili się do lekarza, jeśli wystąpią takie objawy.

Zwiększone ryzyko krwawienia

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania preparatu CYMBALTA 30 mg i NLPZ, aspiryny, warfaryny lub innych leków wpływających na krzepnięcie, ponieważ łączne stosowanie leków psychotropowych, które wpływają na wychwyt zwrotny serotoniny, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI oraz Używaj w określonych populacjach ].

Ciężkie reakcje skórne

Należy zwrócić uwagę pacjentów, że CYMBALTA może powodować ciężkie reakcje skórne. Może to wymagać leczenia w szpitalu i może zagrażać życiu. Poradź pacjentom, aby natychmiast skontaktowali się z lekarzem lub uzyskali pomoc w nagłych wypadkach, jeśli mają pęcherze skórne, łuszczącą się wysypkę, owrzodzenia w jamie ustnej, pokrzywkę lub jakiekolwiek inne reakcje alergiczne [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

Przerwanie leczenia

Należy poinstruować pacjentów, że przerwanie stosowania produktu CYMBALTA 30 mg może wiązać się z objawami, takimi jak zawroty głowy, ból głowy, nudności, biegunka, parestezje, drażliwość, wymioty, bezsenność, lęk, nadmierne pocenie się i zmęczenie. przyjmowanie leku CYMBALTA bez konsultacji z lekarzem [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

Aktywacja manii lub hipomanii

Przed rozpoczęciem leczenia preparatem CYMBALTA należy odpowiednio przebadać pacjentów z objawami depresyjnymi pod kątem ryzyka choroby afektywnej dwubiegunowej (np. w wywiadzie rodzinnym, w którym popełniono samobójstwo, chorobę afektywną dwubiegunową i depresję). Doradź pacjentom, aby zgłaszali wszelkie oznaki lub objawy reakcji maniakalnej, takie jak znacznie zwiększona energia, poważne problemy ze snem, gonitwa myśli, lekkomyślne zachowanie, mówienie więcej lub szybciej niż zwykle, niezwykle wzniosłe pomysły i nadmierne szczęście lub drażliwość [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

Jaskra zamykającego się kąta

Poinformuj pacjentów, że przyjmowanie leku CYMBALTA 40 mg może powodować łagodne rozszerzenie źrenic, które u osób podatnych może prowadzić do epizodu jaskry zamykającego się kąta. Wcześniej istniejąca jaskra jest prawie zawsze jaskrą otwartego kąta, ponieważ jaskra zamkniętego kąta, po zdiagnozowaniu, może być ostatecznie leczona za pomocą irydektomii. Jaskra otwartego kąta nie jest czynnikiem ryzyka jaskry zamykającego się kąta. Pacjenci mogą chcieć zostać przebadani w celu ustalenia, czy są podatni na zamknięcie kąta i poddać się zabiegowi profilaktycznemu (np. irydektomii), jeśli są podatni [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

Napady padaczkowe

Doradź pacjentom, aby informowali swojego lekarza, jeśli mają historię napadów padaczkowych [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

Wpływ na ciśnienie krwi

Przestrzegaj pacjentów, że CYMBALTA 60 mg może powodować wzrost ciśnienia krwi [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

Leki towarzyszące

Doradź pacjentom, aby informowali swojego lekarza o przyjmowaniu lub planowaniu przyjmowania jakichkolwiek leków na receptę lub dostępnych bez recepty, ponieważ istnieje możliwość interakcji [patrz DAWKOWANIE I SPOSÓB PODAWANIA , PRZECIWWSKAZANIA , OSTRZEŻENIA I ŚRODKI , oraz INTERAKCJE Z LEKAMI ].

Hiponatremia

Poinformuj pacjentów, że hiponatremia była zgłaszana w wyniku leczenia lekami SNRI i SSRI, w tym produktem CYMBALTA. Poinformuj pacjentów o oznakach i objawach hiponatremii [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

Choroby współistniejące

Doradź pacjentom, aby informowali swojego dostawcę opieki zdrowotnej o wszystkich swoich schorzeniach [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

Wahanie i zatrzymanie moczu

CYMBALTA należy do klasy leków, które mogą wpływać na oddawanie moczu. Poinstruuj pacjentów, aby skonsultowali się z lekarzem, jeśli wystąpią jakiekolwiek problemy z przepływem moczu [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

Seksualna dysfunkcja

Poinformuj pacjentów, że stosowanie leku CYMBALTA 40 mg może powodować objawy dysfunkcji seksualnych zarówno u mężczyzn, jak i kobiet. Poinformuj pacjentów, że powinni omówić wszelkie zmiany funkcji seksualnych i potencjalne strategie postępowania ze swoim lekarzem [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

Ciąża

• Poradzić kobietom, aby powiadomiły swojego lekarza, jeśli zajdą w ciążę lub zamierzają zajść w ciążę podczas leczenia lekiem CYMBALTA.
• Należy doradzić kobietom w ciąży lub pacjentkom planującym zajście w ciążę, że stosowanie preparatu CYMBALTA 40 mg na miesiąc przed porodem może prowadzić do zwiększonego ryzyka krwotoku poporodowego i może zwiększyć ryzyko powikłań noworodkowych wymagających dłuższej hospitalizacji, wspomagania oddychania i karmienia przez sondę.
• Poinformuj kobiety w ciąży, że istnieje ryzyko nawrotu po odstawieniu leków przeciwdepresyjnych.
• Poinformuj pacjentki, że istnieje rejestr ekspozycji w czasie ciąży, który monitoruje przebieg ciąży u kobiet narażonych na duloksetynę w czasie ciąży [patrz Używaj w określonych populacjach ].

Laktacja

Doradź kobietom karmiącym piersią stosowanie preparatu CYMBALTA 30 mg w celu monitorowania niemowląt pod kątem sedacji, złego karmienia i słabego przyrostu masy ciała oraz zasięgnij pomocy medycznej, jeśli zauważą te objawy [patrz Używaj w określonych populacjach ].

Zakłócanie sprawności psychomotorycznej

CYMBALTA 30mg może wiązać się z sedacją i zawrotami głowy. Dlatego należy ostrzegać pacjentów przed obsługą niebezpiecznych maszyn, w tym samochodów, dopóki nie uzyskają wystarczającej pewności, że terapia CYMBALTĄ nie wpływa na ich zdolność do wykonywania takich czynności.

Toksykologia niekliniczna

rakotwórczość, mutageneza, upośledzenie płodności

Karcynogeneza

Duloksetynę podawano w diecie myszom i szczurom przez 2 lata.

U samic myszy otrzymujących duloksetynę w dawce 140 mg/kg/dobę (3-krotność maksymalnej zalecanej dawki u ludzi (MRHD) 120 mg/dobę podawanej dzieciom w przeliczeniu na mg/m2) występowała zwiększona częstość występowania gruczolaków i raków wątrobowokomórkowych. Dawka niepowodująca efektu wynosiła 50 mg/kg/dobę (1-krotność dawki MRHD podawanej dzieciom). Częstość występowania nowotworu nie była zwiększona u samców myszy otrzymujących duloksetynę w dawkach do 100 mg/kg/dobę (2-krotność MRHD podawanej dzieciom).

U szczurów dawki dietetyczne duloksetyny do 27 mg/kg/dobę u samic (1-krotność MRHD podawana dzieciom) i do 36 mg/kg/dobę u mężczyzn (1,4-krotność MRHD podawana dzieciom) nie zwiększały częstość występowania nowotworów.

Mutageneza

Duloksetyna nie wykazywała działania mutagennego w teście powrotnych mutacji bakteryjnych in vitro (test Amesa) i nie wykazywała działania klastogennego w teście aberracji chromosomowych in vivo w komórkach szpiku kostnego myszy. Ponadto duloksetyna nie wykazywała działania genotoksycznego w teście mutacji genów postępujących ssaków in vitro w komórkach chłoniaka myszy ani w teście nieplanowej syntezy DNA (UDS) in vitro w pierwotnych hepatocytach szczura i nie indukowała wymiany chromatyd siostrzanych w szpiku kostnym chomika chińskiego in vivo .

Upośledzenie płodności

Duloksetyna podawana doustnie samcom lub samicom szczurów przed i podczas krycia w dawkach do 45 mg/kg/dobę (3-krotność MRHD podawana nastolatkom w przeliczeniu na mg/m2) nie wpływała na krycie ani płodność.

Używaj w określonych populacjach

Ciąża

Rejestr ekspozycji w ciąży

Istnieje rejestr ekspozycji w czasie ciąży, który monitoruje przebieg ciąży u kobiet narażonych na działanie preparatu CYMBALTA podczas ciąży. Aby się zapisać, skontaktuj się z Rejestrem Ciąży CYMBALTA pod numerem 1-866-814-6975 lub www.cymbalta 20mgpregnancyregistry.com.

Podsumowanie ryzyka

Dane z retrospektywnego badania kohortowego po wprowadzeniu do obrotu wskazują, że stosowanie duloksetyny w miesiącu przed porodem może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem krwotoku poporodowego. Dane z opublikowanej literatury oraz z retrospektywnego badania kohortowego po wprowadzeniu do obrotu nie wykazały wyraźnego związanego z lekiem ryzyka wystąpienia poważnych wad wrodzonych lub innych niekorzystnych wyników rozwojowych (patrz Dane ). Istnieje ryzyko związane z nieleczoną depresją i fibromialgią w czasie ciąży oraz z ekspozycją na leki SNRI i SSRI, w tym preparat CYMBALTA, podczas ciąży (patrz Rozważania kliniczne ).

szczurów i królików leczonych duloksetyną w okresie organogenezy masa ciała płodów była zmniejszona, ale nie było dowodów na wpływ na rozwój przy dawkach odpowiednio do 3 i 6 razy większej od maksymalnej zalecanej dawki u ludzi (MRHD) wynoszącej 120 mg/dobę. młodzieży w mg/m2. Gdy duloksetynę podawano doustnie ciężarnym samicom szczura przez cały okres ciąży i laktacji, waga młodych przy urodzeniu i przeżywalność młodych do 1 dnia po porodzie była zmniejszona przy dawce dwukrotnie większej niż MRHD podana nastolatkom w przeliczeniu na mg/m2. Przy tej dawce zaobserwowano zachowania szczeniąt zgodne ze zwiększoną reaktywnością, takie jak zwiększona reakcja przestrachu na hałas i zmniejszona habituacja czynności lokomotorycznych. Wzrost po odsadzeniu nie został naruszony.

Szacowane ryzyko tła poważnych wad wrodzonych i poronienia dla wskazanej populacji jest nieznane. Wszystkie ciąże wiążą się z ryzykiem wady wrodzonej, utraty lub innych niekorzystnych skutków. W ogólnej populacji USA szacowane podstawowe ryzyko poważnych wad wrodzonych i poronienia w klinicznie rozpoznanych ciążach wynosi odpowiednio 2 do 4% i 15 do 20%.

Rozważania kliniczne

Związane z chorobą ryzyko matki i/lub zarodka/płodu

Kobiety, które odstawiają leki przeciwdepresyjne w czasie ciąży, częściej doświadczają nawrotu ciężkiej depresji niż kobiety, które kontynuują przyjmowanie leków przeciwdepresyjnych. To odkrycie pochodzi z prospektywnego, podłużnego badania, które obserwowało 201 ciężarnych kobiet z historią poważnych zaburzeń depresyjnych, które były w stanie eutymii i przyjmowały leki przeciwdepresyjne na początku ciąży. Rozważ ryzyko nieleczonej depresji, przerywając lub zmieniając leczenie lekami przeciwdepresyjnymi w czasie ciąży i połogu.

Kobiety w ciąży z fibromialgią są bardziej narażone na niekorzystne skutki u matki i niemowlęcia, w tym przedwczesne przedwczesne pęknięcie błon płodowych, przedwczesny poród, mały jak na wiek ciążowy, ograniczenie wzrostu wewnątrzmacicznego, uszkodzenie łożyska i zakrzepicę żylną. Nie wiadomo, czy te niekorzystne wyniki dla matki i płodu są bezpośrednim wynikiem fibromialgii lub innych współistniejących czynników.

Reakcje niepożądane u matki

Stosowanie duloksetyny w miesiącu przed porodem może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem krwotoku poporodowego [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

Działanie niepożądane u płodu/noworodka

noworodków narażonych na działanie preparatu CYMBALTA i innych leków SNRI lub SSRI pod koniec trzeciego trymestru wystąpiły powikłania wymagające przedłużonej hospitalizacji, wspomagania oddychania i karmienia przez sondę. Takie komplikacje mogą pojawić się natychmiast po porodzie. Zgłaszane objawy kliniczne obejmowały niewydolność oddechową, sinicę, bezdech, drgawki, niestabilność temperatury, trudności w karmieniu, wymioty, hipoglikemię, hipotonię, hipertonię, hiperrefleksję, drżenie, drżenie, drażliwość i ciągły płacz. Wyniki te są zgodne albo z bezpośrednim działaniem toksycznym leków SNRI lub SSRI, albo z zespołem odstawienia leku. Należy zauważyć, że w niektórych przypadkach obraz kliniczny jest zgodny z zespołem serotoninowym [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

Dane

Dane ludzkie

Dane z retrospektywnego badania kohortowego opartego na twierdzeniach po wprowadzeniu do obrotu wykazały zwiększone ryzyko krwotoku poporodowego wśród 955 ciężarnych kobiet narażonych na duloksetynę w ostatnim miesiącu ciąży w porównaniu do 4128 460 nienarażonych kobiet w ciąży (skorygowane ryzyko względne: 1,53; 95% CI: 1,08-2,18 ). To samo badanie nie wykazało klinicznie znaczącego wzrostu ryzyka poważnych wad wrodzonych w porównaniu 2532 kobiet narażonych na duloksetynę w pierwszym trymestrze ciąży z 1 284.827 nienarażonymi kobietami po uwzględnieniu kilku czynników zakłócających. Ograniczenia metodologiczne obejmują możliwe szczątkowe zamieszanie, błędną klasyfikację ekspozycji i wyników, brak bezpośrednich pomiarów ciężkości choroby oraz brak informacji na temat spożywania alkoholu, odżywiania i ekspozycji na leki bez recepty.

Dane zwierząt

W badaniach na zwierzętach dotyczących reprodukcji wykazano, że duloksetyna ma niekorzystny wpływ na rozwój zarodka/płodu i rozwój pourodzeniowy.

Gdy duloksetyna podawana była doustnie ciężarnym szczurom i królikom w okresie organogenezy, nie było dowodów na wady rozwojowe lub zmiany rozwojowe w dawkach do 45 mg/kg/dobę [odpowiednio 3- i 6-krotność MRHD wynosząca 120 mg/dobę nastolatkom w przeliczeniu na mg/m2. Jednakże masa płodów zmniejszyła się przy tej dawce, przy dawce nie wywołującej efektu 10 mg/kg/dobę (w przybliżeniu równej MRHD u szczurów i 2-krotności MRHD u królików).

Gdy duloksetynę podawano doustnie ciężarnym samicom szczura przez cały okres ciąży i laktacji, przeżywalność młodych do 1 dnia po porodzie oraz masa ciała młodych przy urodzeniu i w okresie laktacji zmniejszały się przy dawce 30 mg/kg/dobę (2-krotność podanej MRHD). młodzieży w mg/m2); dawka nie wywołująca efektu wynosiła 10 mg/kg/dzień. Ponadto u młodych po ekspozycji matki na dawkę 30 mg/kg/dobę zaobserwowano zachowania zgodne ze zwiększoną reaktywnością, takie jak zwiększona reakcja zaskoczenia na hałas i zmniejszona habituacja czynności lokomotorycznych. Leczenie duloksetyną przez matkę nie wpływało niekorzystnie na wzrost poodsadzeniowy i zdolności reprodukcyjne potomstwa.

Laktacja

Podsumowanie ryzyka

Dane z opublikowanego piśmiennictwa wskazują na obecność duloksetyny w mleku ludzkim (patrz Dane ). Istnieją doniesienia o sedacji, złym karmieniu i słabym przybieraniu na wadze u niemowląt narażonych na działanie duloksetyny w mleku matki (patrz Rozważania kliniczne ). Brak danych dotyczących wpływu duloksetyny na produkcję mleka.

Należy wziąć pod uwagę korzyści rozwojowe i zdrowotne wynikające z karmienia piersią, a także kliniczne zapotrzebowanie matki na produkt CYMBALTA oraz wszelkie potencjalne działania niepożądane leku CYMBALTA na karmione piersią dziecko lub wynikające z tego schorzenia matki.

Rozważania kliniczne

Niemowlęta narażone na działanie preparatu CYMBALTA powinny być monitorowane pod kątem sedacji, złego karmienia i słabego przyrostu masy ciała.

Dane

Dyspozycja preparatu CYMBALTA 60 mg była badana u 6 kobiet karmiących piersią, które były co najmniej 12 tygodni po porodzie i które zdecydowały się odstawić swoje niemowlęta od piersi. Kobiety otrzymywały 40 mg preparatu CYMBALTA 60 mg dwa razy dziennie przez 3,5 dnia. Stężenie maksymalne mierzone w mleku matki wystąpiło średnio po 3 godzinach od podania dawki. Ilość preparatu CYMBALTA w mleku matki wynosiła około 7 mcg/dobę przy tej dawce; szacowana dzienna dawka dla niemowląt wynosiła około 2 mcg/kg/dobę, co stanowi mniej niż 1% dawki matczynej. Nie badano obecności metabolitów produktu CYMBALTA 40 mg w mleku matki.

Zastosowanie pediatryczne

Bezpieczeństwo i skuteczność preparatu CYMBALTA 60 mg zostały ustalone w leczeniu zaburzeń lękowych uogólnionych (GAD) u pacjentów w wieku od 7 do 17 lat oraz w leczeniu zespołu młodzieńczej fibromialgii u pacjentów w wieku od 13 do 17 lat. Bezpieczeństwo i skuteczność preparatu CYMBALTA 20 mg nie zostały ustalone u dzieci z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi (MDD), obwodowym bólem neuropatycznym związanym z cukrzycą lub przewlekłym bólem mięśniowo-szkieletowym.

Leki przeciwdepresyjne zwiększały ryzyko myśli i zachowań samobójczych u pacjentów pediatrycznych. Monitorować wszystkich pacjentów pediatrycznych leczonych lekami przeciwdepresyjnymi pod kątem pogorszenia stanu klinicznego i pojawienia się myśli i zachowań samobójczych, zwłaszcza w ciągu pierwszych kilku miesięcy leczenia lub w czasie zmiany dawkowania [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ]. Regularnie monitoruj masę ciała i wzrost u dzieci leczonych preparatem CYMBALTA [patrz DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE ].

Uogólnione zaburzenie lękowe

Stosowanie preparatu CYMBALTA w leczeniu GAD u pacjentów w wieku od 7 do 17 lat potwierdza jedno 10-tygodniowe badanie kontrolowane placebo (GAD-6). Do badania włączono 272 pacjentów pediatrycznych z GAD, z których 47% było w wieku od 7 do 11 lat (53% było w wieku od 12 do 17 lat). CYMBALTA wykazała wyższość nad placebo, mierzoną większą poprawą w Pediatric Anxiety Rating Scale (PARS) dla oceny nasilenia GAD [patrz Studia kliniczne ].

Bezpieczeństwo i skuteczność preparatu CYMBALTA 20 mg w leczeniu GAD u dzieci w wieku poniżej 7 lat nie zostały ustalone.

Fibromialgia

Stosowanie preparatu CYMBALTA w leczeniu fibromialgii u pacjentów w wieku od 13 do 17 lat jest poparte 13-tygodniowym badaniem kontrolowanym placebo z udziałem 184 pacjentów z zespołem młodzieńczej fibromialgii (badanie FM-4). CYMBALTA wykazała poprawę w stosunku do placebo w odniesieniu do pierwszorzędowego punktu końcowego, zmiany od wartości początkowej do zakończenia leczenia w Krótkim Inwentarzu Bólu (BPI) – Modified Short Form: Adolescent Version Średnia 24-godzinna ocena nasilenia bólu [patrz Studia kliniczne ].

Bezpieczeństwo i skuteczność preparatu CYMBALTA w leczeniu fibromialgii u pacjentów w wieku poniżej 13 lat nie zostały ustalone.

Ciężkie zaburzenie depresyjne

Bezpieczeństwo i skuteczność preparatu CYMBALTA u dzieci i młodzieży w leczeniu MDD nie zostały ustalone.

Skuteczność preparatu CYMBALTA nie została wykazana w dwóch 10-tygodniowych badaniach kontrolowanych placebo z udziałem 800 pacjentów pediatrycznych w wieku od 7 do 17 lat z MDD (MDD-6 i MDD-7). Ani CYMBALTA, ani aktywna kontrola (zatwierdzona do leczenia dziecięcej MDD) nie były lepsze od placebo.

Najczęściej obserwowanymi działaniami niepożądanymi w pediatrycznych badaniach klinicznych MDD były nudności, ból głowy, zmniejszenie masy ciała i ból brzucha. Zmniejszenie apetytu i utrata masy ciała zaobserwowano w związku ze stosowaniem SSRI i SNRI.

Dane dotyczące toksykologii młodych zwierząt

Podawanie duloksetyny młodym szczurom od 21. dnia po urodzeniu (odstawienie od matki) do 90. dnia po urodzeniu (dorosłe) skutkowało zmniejszeniem masy ciała, które utrzymywało się do dorosłości, ale ustępowało po przerwaniu leczenia; nieznacznie opóźnione (~1,5 dnia) dojrzewanie płciowe u samic, bez wpływu na płodność; oraz opóźnienie w nauce złożonego zadania w wieku dorosłym, którego nie zaobserwowano po zaprzestaniu leczenia farmakologicznego. Efekty te zaobserwowano przy wysokiej dawce 45 mg/kg/dzień (2-krotność MRHD dla dziecka); poziom bez efektu wynosił 20 mg/kg/dzień (~1 razy MRHD, dla dziecka).

Zastosowanie geriatryczne

Ekspozycja geriatryczna w przedmarketingowych badaniach klinicznych CYMBALTA

• Spośród 2418 pacjentów biorących udział w badaniach z MDD, 6% (143) miało 65 lat lub więcej.
• Spośród 1041 pacjentów biorących udział w badaniach CLBP, 21% (221) miało 65 lat lub więcej.
• Spośród 487 pacjentów biorących udział w badaniach OA, 41% (197) miało 65 lat lub więcej.
• Spośród 1074 pacjentów w badaniach DPNP 33% (357) miało 65 lat lub więcej.
• Spośród 1761 pacjentów w badaniach FM, 8% (140) miało 65 lat lub więcej.

W badaniach MDD, GAD, DPNP, FM, OA i CLBP nie zaobserwowano ogólnych różnic w bezpieczeństwie lub skuteczności między tymi pacjentami a młodszymi dorosłymi pacjentami, a inne zgłoszone doświadczenia kliniczne nie wykazały różnic w odpowiedziach między tymi pacjentami w podeszłym wieku i młodszymi. dorosłych, ale nie można wykluczyć większej wrażliwości niektórych starszych pacjentów.

SSRI i SNRI, w tym produkt CYMBALTA, są związane z klinicznie istotną hiponatremią u pacjentów geriatrycznych, którzy mogą być bardziej narażeni na to działanie niepożądane [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

analizie danych ze wszystkich badań kontrolowanych placebo, pacjenci leczeni preparatem CYMBALTA zgłaszali większą częstość upadków w porównaniu do pacjentów otrzymujących placebo. Zwiększone ryzyko wydaje się być proporcjonalne do podstawowego ryzyka upadków u pacjenta. Wydaje się, że podstawowe ryzyko stale rośnie wraz z wiekiem. Ponieważ u pacjentów geriatrycznych częściej występują czynniki ryzyka upadków, takie jak przyjmowane leki, choroby współistniejące i zaburzenia chodu, wpływ samego wieku na upadki podczas leczenia preparatem CYMBALTA 30 mg jest niejasny. Podczas stosowania leku CYMBALTA zgłaszano upadki z poważnymi konsekwencjami, w tym złamania kości i hospitalizacje [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI oraz DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE ].

Farmakokinetykę duloksetyny po podaniu pojedynczej dawki 40 mg porównano u zdrowych kobiet w podeszłym wieku (65 do 77 lat) i zdrowych kobiet w średnim wieku (32 do 50 lat). Nie było różnicy w Cmax, ale AUC duloksetyny było nieco (około 25%) wyższe, a okres półtrwania o około 4 godziny dłuższy u kobiet w podeszłym wieku. Analizy farmakokinetyki populacyjnej sugerują, że typowe wartości klirensu zmniejszają się o około 1% w każdym roku życia między 25 a 75 rokiem życia; ale wiek jako czynnik predykcyjny stanowi tylko niewielki procent zmienności między pacjentami. Dostosowanie dawki w zależności od wieku dorosłego pacjenta nie jest konieczne.

Płeć

Okres półtrwania duloksetyny jest podobny u mężczyzn i kobiet. Dostosowanie dawki w zależności od płci nie jest konieczne.

Status palenia

Biodostępność duloksetyny (AUC) wydaje się być zmniejszona o około jedną trzecią u palaczy. Nie zaleca się modyfikacji dawkowania dla palaczy.

Wyścig

Nie przeprowadzono żadnego specyficznego badania farmakokinetycznego w celu zbadania wpływu rasy.

Niewydolność wątroby

Pacjenci z klinicznie wyraźnymi zaburzeniami czynności wątroby mają zmniejszony metabolizm i eliminację duloksetyny. Po podaniu pojedynczej dawki 20 mg produktu CYMBALTA 20 mg u 6 pacjentów z marskością wątroby i umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby (klasa B w skali Child-Pugh) średni klirens duloksetyny w osoczu wynosił około 15% u zdrowych osób dobranych pod względem wieku i płci, z 5-krotnym wzrostem w średniej ekspozycji (AUC). Chociaż Cmax było podobne do wartości prawidłowych u pacjentów z marskością wątroby, okres półtrwania był około 3 razy dłuższy [patrz DAWKOWANIE I SPOSÓB PODAWANIA oraz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

Ciężka niewydolność nerek

Dostępne są ograniczone dane dotyczące działania produktu CYMBALTA 40 mg u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD). Po podaniu pojedynczej dawki 60 mg produktu CYMBALTA 20 mg, wartości Cmax i AUC były o około 100% większe u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek otrzymujących przewlekłą przerywaną hemodializę niż u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Okres półtrwania eliminacji był jednak podobny w obu grupach. AUC głównych krążących metabolitów, glukuronidu 4-hydroksyduloksetyny i siarczanu 5-hydroksy-6metoksyduloksetyny, wydalanych głównie z moczem, były około 7 do 9 razy większe i można się spodziewać dalszego wzrostu po wielokrotnym podaniu. Analizy farmakokinetyki populacyjnej sugerują, że łagodne do umiarkowanego stopnia zaburzenia czynności nerek (szacowany CrCl 30-80 ml/min) nie mają istotnego wpływu na pozorny klirens duloksetyny [patrz DAWKOWANIE I SPOSÓB PODAWANIA oraz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

PRZEDAWKOWAĆ

Objawy i symptomy

Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki zgonu w przypadku ostrego przedawkowania produktu CYMBALTA 60 mg, głównie w przypadku przedawkowania mieszanego, ale także samego produktu CYMBALTA 20 mg, w tym 1000 mg produktu CYMBALTA (około 8,3-krotność maksymalnej zalecanej dawki). Oznaki i objawy przedawkowania (w monoterapii lub w połączeniu z preparatem CYMBALTA) obejmowały senność, śpiączkę, zespół serotoninowy, drgawki, omdlenia, tachykardię, niedociśnienie, nadciśnienie i wymioty.

Postępowanie w przypadku przedawkowania

Nie ma swoistego antidotum na przedawkowanie leku CYMBALTA 60 mg, ale jeśli wystąpi zespół serotoninowy, można rozważyć specyficzne leczenie (takie jak cyproheptadyna i/lub kontrola temperatury).

przypadku ostrego przedawkowania produktu CYMBALTA 30 mg, leczenie powinno obejmować ogólne środki stosowane w przypadku przedawkowania dowolnego leku, takie jak zapewnienie odpowiednich dróg oddechowych, natlenienie i wentylacja oraz monitorowanie rytmu serca i czynności życiowych. Płukanie żołądka za pomocą zgłębnika żołądkowo-jelitowego o dużej średnicy z odpowiednią ochroną dróg oddechowych, w razie potrzeby, może być wskazane, jeśli jest wykonywane wkrótce po spożyciu lub u pacjentów z objawami. Nie zaleca się wywoływania wymiotów.

Węgiel aktywowany może być przydatny w ograniczaniu wchłaniania duloksetyny z przewodu pokarmowego. Wykazano, że podanie węgla aktywowanego zmniejsza AUC i Cmax duloksetyny średnio o jedną trzecią, chociaż u niektórych pacjentów działanie węgla aktywowanego jest ograniczone. Ze względu na dużą objętość dystrybucji duloksetyny wymuszona diureza, dializa, hemoperfuzja i transfuzja wymienna prawdopodobnie nie przyniosą korzyści.

postępowaniu z przedawkowaniem należy wziąć pod uwagę możliwość zaangażowania wielu leków. Szczególna ostrożność dotyczy pacjentów, którzy przedawkowali preparat CYMBALTA 60 mg i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. W takim przypadku zmniejszony klirens macierzystego tricyklicznego i/lub jego aktywnego metabolitu może zwiększyć prawdopodobieństwo klinicznie istotnych następstw i wydłużyć czas potrzebny na ścisłą obserwację medyczną [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI oraz INTERAKCJE Z LEKAMI ].

Rozważ skontaktowanie się z centrum kontroli zatruć (1-800-222-1222 lub www.poison.org) w celu uzyskania dodatkowych informacji na temat leczenia przedawkowania.

PRZECIWWSKAZANIA

Stosowanie IMAO w celu leczenia zaburzeń psychicznych preparatem CYMBALTA w dawce 40 mg lub w ciągu 5 dni od zakończenia leczenia preparatem CYMBALTA jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego. Stosowanie preparatu CYMBALTA w ciągu 14 dni od odstawienia MAOI przeznaczonego do leczenia zaburzeń psychicznych jest przeciwwskazane [patrz DAWKOWANIE I SPOSÓB PODAWANIA oraz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

Rozpoczęcie leczenia produktem CYMBALTA 30 mg u pacjenta leczonego inhibitorami MAO, takimi jak linezolid lub dożylnie błękit metylenowy, jest również przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego [patrz DAWKOWANIE I SPOSÓB PODAWANIA oraz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

FARMAKOLOGIA KLINICZNA

Mechanizm akcji

Chociaż dokładne mechanizmy działania duloksetyny o działaniu przeciwdepresyjnym, hamującym ból ośrodkowy i przeciwlękowym u ludzi są nieznane, uważa się, że działania te są związane z nasileniem jej aktywności serotoninergicznej i noradrenergicznej w ośrodkowym układzie nerwowym.

Farmakodynamika

Badania przedkliniczne wykazały, że duloksetyna jest silnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny w neuronach oraz słabszym inhibitorem wychwytu zwrotnego dopaminy. W warunkach in vitro duloksetyna nie wykazuje znaczącego powinowactwa do receptorów dopaminergicznych, adrenergicznych, cholinergicznych, histaminergicznych, opioidowych, glutaminianu i GABA. Duloksetyna nie hamuje monoaminooksydazy (MAO).

CYMBALTA należy do klasy leków, o których wiadomo, że wpływają na oporność cewki moczowej [patrz OSTRZEŻENIA I ŚRODKI ].

Elektrofizjologia serca

Wpływ produktu CYMBALTA 160 mg i 200 mg podawanego dwa razy na dobę (odpowiednio 2,7 i 3,3-krotność maksymalnej zalecanej dawki) do stanu stacjonarnego oceniano w randomizowanym, podwójnie zaślepionym, dwukierunkowym badaniu krzyżowym z udziałem 117 zdrowych dorosłych kobiet. Nie wykryto wydłużenia odstępu QT. Wydaje się, że produkt CYMBALTA 40 mg jest związany z zależnym od stężenia, ale nie klinicznie znaczącym skróceniem odstępu QT.

Farmakokinetyka

Okres półtrwania duloksetyny w fazie eliminacji wynosi około 12 godzin (zakres od 8 do 17 godzin), a jej farmakokinetyka jest proporcjonalna do dawki w zakresie terapeutycznym. Stężenia w osoczu w stanie stacjonarnym są zazwyczaj osiągane po 3 dniach podawania. Eliminacja duloksetyny odbywa się głównie poprzez metabolizm wątrobowy z udziałem dwóch izoenzymów P450: CYP1A2 i CYP2D6.

Wchłanianie

Po podaniu doustnym produktu CYMBALTA 30 mg chlorowodorek duloksetyny jest dobrze wchłaniany. Mediana 2 godzin opóźnienia do rozpoczęcia wchłaniania (Tlag), przy czym maksymalne stężenie duloksetyny w osoczu (Cmax) występuje 6 godzin po podaniu. Po podaniu dawki wieczornej występuje 3-godzinne opóźnienie wchłaniania i zwiększenie o jedną trzecią pozornego klirensu duloksetyny w porównaniu z dawką poranną.

Wpływ jedzenia

Pokarm nie wpływa na Cmax duloksetyny, ale opóźnia czas osiągnięcia maksymalnego stężenia o 6 do 10 godzin i nieznacznie zmniejsza stopień wchłaniania (AUC) o około 10%.

Dystrybucja

Pozorna objętość dystrybucji wynosi średnio około 1640 l. Duloksetyna w dużym stopniu (>90%) wiąże się z białkami osocza ludzkiego, wiążąc się głównie z albuminą i kwaśną glikoproteiną α1. Interakcja między duloksetyną a innymi lekami silnie wiążącymi się z białkami nie została w pełni oceniona. Zaburzenia czynności nerek lub wątroby nie wpływają na wiązanie duloksetyny z białkami osocza.

Eliminacja

Metabolizm

Biotransformację i rozmieszczenie duloksetyny u ludzi określono po doustnym podaniu duloksetyny znakowanej węglem 14C. Duloksetyna stanowi około 3% całkowitego radioznakowanego materiału w osoczu, co wskazuje, że podlega intensywnemu metabolizmowi do licznych metabolitów. Główne szlaki biotransformacji duloksetyny obejmują utlenianie pierścienia naftylowego, a następnie sprzęganie i dalsze utlenianie. Zarówno CYP1A2, jak i CYP2D6 katalizują utlenianie pierścienia naftylowego in vitro. Metabolity występujące w osoczu obejmują glukuronid 4-hydroksyduloksetyny i siarczan 5-hydroksy,6-metoksyduloksetyny.

Wydalanie

moczu zidentyfikowano wiele dodatkowych metabolitów, z których niektóre reprezentują jedynie niewielkie drogi eliminacji. Tylko śladowe (

Określone populacje

Pacjenci pediatryczni

Stężenie duloksetyny w osoczu w stanie stacjonarnym było porównywalne u dzieci w wieku od 7 do 17 lat iu dorosłych. Średnie stężenie duloksetyny w stanie stacjonarnym było o około 30% mniejsze w tej populacji pediatrycznej w porównaniu z pacjentami dorosłymi. Przewidywane modelowo stężenia duloksetyny w stanie stacjonarnym w osoczu u dzieci w wieku od 7 do 17 lat mieściły się głównie w zakresie stężeń obserwowanym u dorosłych pacjentów i nie przekraczały zakresu stężeń u dorosłych.

Studia kliniczne

Przegląd badań klinicznych

Skuteczność preparatu CYMBALTA 60 mg ustalono w następujących populacjach w odpowiednich i dobrze kontrolowanych badaniach:

Poważne zaburzenie depresyjne (MDD)

4 krótkoterminowe (Badania MDD-1, MDD-2, MDD-3 i MDD-4) oraz 1 badanie podtrzymujące (Badanie MDD-5) u dorosłych [patrz Poważne zaburzenie depresyjne u dorosłych ].

Uogólnione zaburzenie lękowe (GAD)

3 krótkoterminowe badania u dorosłych (Badania GAD-1, GAD-2 i GAD-3), 1 badanie podtrzymujące u dorosłych (Badanie GAD-4), 1 krótkoterminowe badanie u pacjentów geriatrycznych (Badanie GAD-5), oraz 1 krótkoterminowe badanie z udziałem dzieci w wieku od 7 do 17 lat (badanie GAD-6) [patrz Uogólnione zaburzenie lękowe ].

Obwodowy ból neuropatyczny związany z cukrzycą (DPNP)

Dwa 12-tygodniowe badania z udziałem dorosłych (Badania DPNP-1 i DPNP-2) [patrz Obwodowy ból neuropatyczny związany z cukrzycą u dorosłych ].

Fibromialgia (FM)

Dwa badania z udziałem dorosłych (jedno trwające 3 miesiące i jedno trwające 6 miesięcy) (Badania FM-1 i FM-2) oraz jedno 13-tygodniowe badanie u dzieci w wieku od 13 do 17 lat (Badanie FM-4) [patrz Fibromialgia ].

Przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy

Dwa 12-13-tygodniowe badania u dorosłych pacjentów z przewlekłym bólem krzyża (CLBP) (Badania CLBP-1 i CLBP-3) oraz jedno 13-tygodniowe badanie u dorosłych pacjentów z przewlekłym bólem z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów (OA) (Badanie OA) -1) [patrz Przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy u dorosłych ].

Ponadto poniżej przedstawiono podsumowanie następujących badań, które nie wykazały skuteczności: Badanie FM-3 (16-tygodniowe badanie z udziałem dorosłych pacjentów z fibromialgią), Badanie CLBP-2 (13-tygodniowe badanie z udziałem dorosłych pacjentów z CLBP) oraz Badanie OA-2 (13-tygodniowe badanie z udziałem dorosłych pacjentów z przewlekłym bólem spowodowanym OA).

Poważne zaburzenie depresyjne u dorosłych

Skuteczność preparatu CYMBALTA w leczeniu MDD u dorosłych ustalono w 4 randomizowanych, podwójnie zaślepionych, kontrolowanych placebo badaniach z zastosowaniem ustalonej dawki leku u dorosłych pacjentów ambulatoryjnych (18 do 83 lat) spełniających kryteria MDD DSM-IV:

• badaniach MDD-1 i MDD-2 pacjenci zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej produkt CYMBALTA 60 mg raz na dobę (odpowiednio N=123 i N=128) lub placebo (odpowiednio N=122 i N=139) przez 9 tygodni
• W badaniu MDD-3 pacjenci zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej produkt CYMBALTA 20 lub 40 mg dwa razy na dobę (odpowiednio N=86 i N=91) lub placebo (N=89) przez 8 tygodni
• W badaniu MDD-4 pacjenci zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej produkt CYMBALTA w dawce 40 lub 60 mg dwa razy na dobę (odpowiednio N=95 i N=93) lub placebo (N=93) przez 8 tygodni.

We wszystkich czterech badaniach preparat CYMBALTA 40 mg wykazywał przewagę nad placebo, mierzoną poprawą w 17-punktowej skali oceny depresji Hamiltona (HAMD-17) (patrz ). Nie ma dowodów na to, że dawki większe niż 60 mg/dobę przynoszą dodatkowe korzyści.

We wszystkich tych badaniach klinicznych analizy związku między wynikiem leczenia a wiekiem, płcią i rasą nie sugerowały żadnej różnicy odpowiedzi na podstawie tych cech pacjentów.

Badanie MDD-1 CYMBALTA (60 mg/dobę)b Placebo 21,5 (4,10) 21,1 (3,71) -10,9 (0,70) -6,1 (0,69) -4,9 (-6,8, -2,9) --

W badaniu MDD-5 533 dorosłych pacjentów spełniających kryteria DSM-IV dla MDD otrzymywało produkt CYMBALTA w dawce 60 mg raz na dobę w początkowej, 12-tygodniowej, otwartej fazie leczenia. Dwustu siedemdziesięciu ośmiu pacjentów, którzy zareagowali na leczenie otwarte [zdefiniowane jako spełniające następujące kryteria w tygodniu 10. i 12.: całkowity wynik HAMD-17 ≤9, Clinical Global Impressions of Severity (CGI-S) ≤2 i nie spełniających kryteria DSM-IV dla MDD] zostali losowo przydzieleni do kontynuacji leczenia produktem CYMBALTA w tej samej dawce (N=136) lub do placebo (N=142) przez 6 miesięcy.

W badaniu MDD-5 pacjenci otrzymujący preparat CYMBALTA doświadczyli istotnie statystycznie dłuższego czasu do nawrotu depresji niż pacjenci otrzymujący placebo (patrz Rysunek 1 ). Nawrót zdefiniowano jako wzrost wyniku CGI-S o ≥2 punkty w porównaniu z wynikiem uzyskanym w 12. tygodniu, a także spełnienie kryteriów DSM-IV dla MDD podczas 2 kolejnych wizyt w odstępie co najmniej 2 tygodni, gdzie 2 tygodnie kryterium czasowe musiało być spełnione dopiero na drugiej wizycie.

Rycina 1: Łączna proporcja dorosłych pacjentów z nawrotem MDD (badanie MDD-5)

Uogólnione zaburzenie lękowe

Badania GAD u dorosłych (w tym pacjentów w podeszłym wieku)

Skuteczność preparatu CYMBALTA 20 mg w leczeniu zespołu lęku uogólnionego (GAD) ustalono w 1 randomizowanym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo badaniu ze stałą dawką oraz w 2 randomizowanych, podwójnie zaślepionych, kontrolowanych placebo badaniach z zastosowaniem zmiennej dawki u dorosłych pacjentów ambulatoryjnych. w wieku od 18 do 83 lat spełniających kryteria DSM-IV dla GAD (odpowiednio badania GAD-1, GAD-2 i GAD-3).

badaniach GAD-1 i GAD-2 dawka początkowa wynosiła 60 mg raz na dobę (ze względu na tolerancję dozwolono zmniejszenie dawki do 30 mg raz na dobę; dawkę można było zwiększyć do 60 mg raz na dobę). U piętnastu procent pacjentów zmniejszono dawkę. W badaniu GAD-3 początkowa dawka wynosiła 30 mg raz na dobę przez 1 tydzień, a następnie zwiększono ją do 60 mg raz na dobę.

Badania GAD-2 i GAD-3 obejmowały zwiększanie dawki produktu CYMBALTA w zakresie od 60 mg raz na dobę do 120 mg raz na dobę (N=168 i N=162) w porównaniu z placebo (N=159 i N=161) przez 10 lat. tygodniowy okres leczenia. Średnia dawka dla osób, które ukończyły leczenie w punkcie końcowym w tych badaniach wynosiła 104,8 mg/dobę. W badaniu GAD-1 oceniano dawki 60 mg produktu CYMBALTA 60 mg raz na dobę (N=168) i 120 mg raz na dobę (N=170) w porównaniu z placebo (N=175) w okresie 9 tygodni leczenia. Chociaż wykazano, że dawka 120 mg/dobę jest skuteczna, nie ma dowodów na to, że dawki większe niż 60 mg/dobę przynoszą dodatkowe korzyści.

We wszystkich 3 badaniach preparat CYMBALTA wykazał wyższość nad placebo, mierzoną większą poprawą w całkowitym wyniku w Skali Lęku Hamiltona (HAM-A) (patrz ) oraz w ogólnym wyniku upośledzenia czynnościowego w Skali Niepełnosprawności Sheehana (SDS). SDS jest złożonym pomiarem stopnia, w jakim objawy emocjonalne zakłócają funkcjonowanie pacjenta w 3 sferach życia: praca/szkoła, życie towarzyskie/czas wolny oraz życie rodzinne/obowiązki domowe.

badaniu GAD-4 887 pacjentów spełniających kryteria DSM-IV-TR dla GAD otrzymywało produkt CYMBALTA w dawce 60 mg do 120 mg raz na dobę w początkowej 26-tygodniowej fazie leczenia metodą otwartej próby. Czterystu dwudziestu dziewięciu pacjentów, którzy zareagowali na leczenie otwarte [zdefiniowane jako spełniające następujące kryteria w tygodniach 24. i 26.: spadek całkowitej punktacji HAM-A w stosunku do początkowego o co najmniej 50% do wyniku nie wyższego niż 11, oraz wynik Clinical Global Impressions of Improvement (CGI-Poprawa) wynoszący 1 lub 2] został losowo przydzielony do kontynuacji leczenia produktem CYMBALTA 30 mg w tej samej dawce (N=216) lub do placebo (N=213) i obserwowano pod kątem nawrotu. Spośród randomizowanych pacjentów 73% było w stanie odpowiedzi przez co najmniej 10 tygodni. Nawrót został zdefiniowany jako wzrost wyniku CGI-Severity o co najmniej 2 punkty do wyniku ≥4 i rozpoznanie MINI (Mini-International Neuropsychiatric Interview) GAD (z wyłączeniem czasu trwania) lub przerwanie leczenia z powodu braku skuteczności. U pacjentów przyjmujących preparat CYMBALTA czas do nawrotu GAD był istotnie statystycznie dłuższy niż u pacjentów przyjmujących placebo (patrz Rysunek 2 ).

Analizy podgrup nie wykazały różnic w wynikach leczenia w zależności od wieku lub płci.

Badanie GAD u pacjentów geriatrycznych

Skuteczność produktu CYMBALTA w leczeniu pacjentów w wieku ≥ 65 lat z GAD została ustalona w jednym 10-tygodniowym, randomizowanym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo badaniu z zastosowaniem zmiennej dawki u dorosłych w wieku ≥ 65 lat spełniających kryteria DSM-IV dla GAD (badanie GAD-5). W badaniu GAD-5 dawka początkowa wynosiła 30 mg raz na dobę przez 2 tygodnie, po czym dozwolone było dalsze zwiększanie dawki o 30 mg w 2., 4. i 7. tygodniu leczenia do 120 mg raz na dobę na podstawie oceny odpowiedzi klinicznej przez badacza i tolerancja. Średnia dawka dla pacjentów kończących 10-tygodniową ostrą fazę leczenia wynosiła 51 mg. Pacjenci leczeni produktem CYMBALTA (N=151) wykazywali istotnie większą poprawę w porównaniu z placebo (N=140) w zakresie średniej zmiany od punktu początkowego do punktu końcowego, mierzonej za pomocą całkowitego wyniku HAM-A (patrz ).

Badanie GAD u pacjentów pediatrycznych w wieku od 7 do 17 lat

Skuteczność produktu CYMBALTA w leczeniu pacjentów pediatrycznych w wieku od 7 do 17 lat z GAD została ustalona w 1 randomizowanym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo badaniu z zastosowaniem zmiennej dawki u pacjentów ambulatoryjnych z GAD (na podstawie kryteriów DSM-IV) (Badanie GAD-6).

W badaniu GAD-6 dawka początkowa wynosiła 30 mg raz na dobę przez 2 tygodnie. Dalsze zwiększanie dawki o 30 mg do 120 mg raz na dobę było dozwolone na podstawie oceny przez badacza odpowiedzi klinicznej i tolerancji. Średnia dawka dla pacjentów kończących 10-tygodniową fazę leczenia wynosiła 57,6 mg/dobę. W tym badaniu produkt CYMBALTA (N=135) wykazał przewagę nad placebo (N=137) od punktu początkowego do punktu końcowego, mierzoną większą poprawą w skali oceny lęku u dzieci (PARS) w zakresie nasilenia GAD (patrz ).

Rycina 2: Łączna proporcja dorosłych pacjentów z nawrotem GAD (badanie GAD-4)

Obwodowy ból neuropatyczny związany z cukrzycą u dorosłych

Skuteczność preparatu CYMBALTA 30 mg w leczeniu bólu neuropatycznego związanego z obwodową neuropatią cukrzycową u dorosłych ustalono w 2 randomizowanych, 12-tygodniowych badaniach z podwójnie ślepą próbą, kontrolowanych placebo, z zastosowaniem stałej dawki u dorosłych pacjentów z obwodowym bólem neuropatii cukrzycowej (DPNP). ) przez co najmniej 6 miesięcy (badanie DPNP-1 i badanie DPNP-2). Badania te obejmowały łącznie 791 pacjentów, z których 592 (75%) ukończyło badania. Włączeni pacjenci mieli cukrzycę typu I lub II z rozpoznaniem bolesnej dystalnej symetrycznej polineuropatii czuciowo-ruchowej od co najmniej 6 miesięcy. Pacjenci mieli wyjściową ocenę bólu ≥4 w 11-punktowej skali w zakresie od 0 (brak bólu) do 10 (najgorszy możliwy ból). Pacjenci mogli przyjmować do 4 gramów acetaminofenu dziennie, jeśli było to potrzebne na ból, oprócz preparatu CYMBALTA. Pacjenci codziennie zapisywali swój ból w dzienniczku.

obu badaniach preparat CYMBALTA 60 mg raz na dobę lub 60 mg dwa razy na dobę porównywano z placebo. W badaniu DPNP-1 dodatkowo porównywano preparat CYMBALTA 20 mg z placebo. Łącznie 457 pacjentów (342 CYMBALTA, 115 placebo) zostało włączonych do badania DPNP-1, a łącznie 334 pacjentów (226 CYMBALTA, 108 placebo) zostało włączonych do badania DPNP-2.

Leczenie preparatem CYMBALTA 60 mg raz lub dwa razy na dobę statystycznie istotnie poprawiło średnią punktową punktację bólu w stosunku do wartości wyjściowej i zwiększyło odsetek pacjentów z co najmniej 50% redukcją bólu w stosunku do wartości wyjściowych. Dla różnych stopni poprawy bólu od punktu początkowego do punktu końcowego badania, Ryciny 3 i 4 przedstawiają odsetek pacjentów osiągających ten stopień poprawy odpowiednio w badaniach DPNP-1 i DPNP-2. Liczby są skumulowane, tak że pacjenci, których zmiana od wartości wyjściowej wynosi na przykład 50%, są również uwzględnieni na każdym poziomie poprawy poniżej 50%. Pacjentom, którzy nie ukończyli badania, przypisano 0% poprawy. Niektórzy pacjenci odczuwali zmniejszenie bólu już w 1 tygodniu, które utrzymywało się przez cały czas trwania badania.

Rycina 3: Odsetek dorosłych pacjentów DPNP osiągających różne poziomy uśmierzania bólu mierzone na podstawie 24-godzinnej średniej nasilenia bólu (badanie DPNP-1)

Rycina 4: Odsetek dorosłych pacjentów DPNP osiągających różne poziomy uśmierzania bólu mierzone na podstawie 24-godzinnej średniej nasilenia bólu (badanie DPNP-2)

Fibromialgia

Badania dorosłych w fibromialgii

Skuteczność preparatu CYMBALTA w leczeniu fibromialgii u dorosłych ustalono w dwóch randomizowanych, podwójnie zaślepionych, kontrolowanych placebo badaniach klinicznych z zastosowaniem stałej dawki u dorosłych pacjentów spełniających kryteria American College of Rheumatology dla fibromialgii (rozległy ból w wywiadzie od 3 miesięcy). , oraz ból obecny w 11 lub więcej z 18 określonych punktów tkliwych). Badanie FM-1 trwało trzy miesiące i obejmowało wyłącznie kobiety. Badanie FM-2 trwało sześć miesięcy i obejmowało pacjentów płci męskiej i żeńskiej. Około 25% uczestników miało współwystępującą diagnozę MDD. Do badań FM1 i FM-2 włączono łącznie 874 pacjentów, z których 541 (62%) ukończyło badania. Łącznie 354 pacjentów (234 CYMBALTA 40 mg, 120 placebo) zostało włączonych do badania FM-1, a łącznie 520 pacjentów (376 CYMBALTA, 144 placebo) zostało włączonych do badania FM-2 (5% mężczyzn, 95% kobiet). Pacjenci mieli wyjściową ocenę bólu 6,5 w 11-punktowej skali w zakresie od 0 (brak bólu) do 10 (możliwy gorszy ból).

badaniach FM-1 i FM-2 preparat CYMBALTA 60 mg raz na dobę lub 120 mg na dobę (podawany w dawkach podzielonych w badaniu FM-1 oraz jako pojedyncza dawka dobowa w badaniu FM-2) porównywano z placebo. W badaniu FM-2 dodatkowo porównano preparat CYMBALTA 20 mg z placebo podczas pierwszych trzech miesięcy sześciomiesięcznego badania.

Leczenie preparatem CYMBALTA w dawce 60 mg lub 120 mg na dobę istotnie statystycznie poprawiło średnią punktową punktację bólu w porównaniu z wartością wyjściową i zwiększyło odsetek pacjentów z co najmniej 50% redukcją bólu w porównaniu z wartością wyjściową. Zmniejszenie bólu zaobserwowano zarówno u pacjentów ze współistniejącą MDD, jak i bez. Jednak stopień zmniejszenia bólu może być większy u pacjentów ze współistniejącą MDD. Dla różnych stopni poprawy bólu od punktu początkowego do punktu końcowego badania, Ryciny 5 i 6 przedstawiają odsetek pacjentów, którzy osiągnęli ten stopień poprawy odpowiednio w badaniach FM-1 i FM-2. Liczby są skumulowane, tak że pacjenci, których zmiana od wartości wyjściowej wynosi na przykład 50%, są również uwzględnieni na każdym poziomie poprawy poniżej 50%. Pacjentom, którzy nie ukończyli badania, przypisano 0% poprawy. Niektórzy pacjenci odczuwali zmniejszenie bólu już w 1 tygodniu, które utrzymywało się przez cały czas trwania badania. Wykazano również poprawę w zakresie pomiarów funkcji (Kwestionariusze Wpływu Fibromialgii) i ogólnego wrażenia zmian przez pacjenta (PGI). W żadnym z badań nie wykazano korzyści ze stosowania 120 mg w porównaniu z 60 mg, a wyższa dawka wiązała się z większą liczbą działań niepożądanych i przedwczesnym przerwaniem leczenia.

Rycina 5: Odsetek dorosłych pacjentów z fibromialgią osiągających różne poziomy ulgi w bólu w punkcie końcowym badania, mierzony na podstawie 24-godzinnej średniej nasilenia bólu (badanie FM-1)

Rycina 6: Odsetek dorosłych pacjentów z fibromialgią osiągających różne poziomy ulgi w bólu w punkcie końcowym badania, mierzony na podstawie 24-godzinnej średniej nasilenia bólu (badanie FM-2)

Dodatkowo, korzyści ze zwiększania dawki u osób nieodpowiadających na leczenie preparatem CYMBALTA w dawce 60 mg/dobę oceniano w oddzielnym badaniu (badanie FM-3). Dorosłych pacjentów początkowo leczono preparatem CYMBALTA 60 mg raz na dobę przez osiem tygodni w sposób otwarty. Następnie osoby, które ukończyły tę fazę, zostały losowo przydzielone do podwójnie ślepej próby leczenia produktem CYMBALTA w dawce 60 mg raz na dobę lub 120 mg raz na dobę. Respondentów zdefiniowano jako pacjentów, u których pod koniec 8-tygodniowego leczenia nastąpił co najmniej 30% spadek w skali bólu w stosunku do wartości wyjściowej. Pacjenci, którzy nie reagowali na leczenie po 8 tygodniach, nie mieli większego prawdopodobieństwa spełnienia kryteriów odpowiedzi pod koniec 60. tygodnia leczenia, jeśli byli ślepo miareczkowani do dawki produktu CYMBALTA 120 mg, w porównaniu z pacjentami, którzy na ślepo kontynuowali leczenie produktem CYMBALTA 60 mg.

Badanie pediatryczne w fibromialgii

Preparat CYMBALTA badano u 184 pacjentów pediatrycznych w wieku od 13 do 17 lat z zespołem młodzieńczej fibromialgii w 13-tygodniowym badaniu kontrolowanym placebo (badanie FM-4). W badaniu FM-4 badanie ukończyło 149 (81%) pacjentów. CYMBALTĘ (N=91) rozpoczęto od dawki 30 mg raz na dobę przez tydzień i zwiększano do 60 mg raz na dobę przez 12 tygodni, zgodnie z tolerancją. Średnia dawka dla pacjentów kończących 12-tygodniową fazę leczenia wynosiła 49 mg/dobę. CYMBALTA wykazała poprawę w porównaniu z placebo w zakresie pierwszorzędowego punktu końcowego [zmiana od wartości początkowej do zakończenia leczenia w Krótkim Inwentarzu Bólu (BPI) – Modified Short Form: Adolescent Version Średnia 24-godzinna ocena nasilenia bólu] z wartością p 0,052 od wcześniej określona analiza pierwotna oraz wartości p w zakresie 0,011-0,020 z analiz wrażliwości, które przypisywały wartości wyjściowe do brakujących ocen niektórych pacjentów, którzy z różnych powodów nie ukończyli badania. Pacjenci mieli wyjściowy BPI wynoszący 5,7. Dla różnych stopni poprawy bólu od punktu początkowego do punktu końcowego badania, Rycina 7 przedstawia odsetek pacjentów, którzy osiągnęli ten stopień poprawy w badaniu FM-4.

Rycina 7: Odsetek pacjentów pediatrycznych w wieku od 13 do 17 lat z zespołem fibromialgii młodzieńczej osiągających różne poziomy ulgi w bólu w 12. tygodniu (badanie FM-4)a

Przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy u dorosłych

CYMBALTA jest wskazana w leczeniu przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego u dorosłych. Zostało to ustalone w badaniach u dorosłych pacjentów z przewlekłym bólem krzyża i przewlekłym bólem spowodowanym chorobą zwyrodnieniową stawów.

Próby w przewlekłym bólu krzyża u dorosłych

Skuteczność preparatu CYMBALTA 60 mg w przewlekłym bólu krzyża (CLBP) u dorosłych oceniano w dwóch podwójnie ślepych, kontrolowanych placebo, randomizowanych badaniach klinicznych trwających 13 tygodni (Badania CLBP-1 i CLBP-2) i jednym z 12 -tygodniowy czas trwania (CLBP-3). Badania CLBP-1 i CLBP-3 wykazały skuteczność preparatu CYMBALTA w leczeniu CLBP. We wszystkich badaniach pacjenci nie mieli objawów radikulopatii ani zwężenia kręgosłupa.

Badanie CLBP-1

Dwustu trzydziestu sześciu dorosłych pacjentów (N=115 w grupie CYMBALTA 40 mg, N=121 w grupie placebo) zostało włączonych do badania, a 182 (77%) ukończyło 13-tygodniową fazę leczenia. Po 7 tygodniach leczenia, u pacjentów leczonych preparatem CYMBALTA, u których średni dobowy ból zmniejszył się o mniej niż 30% i którzy byli w stanie tolerować 60 mg raz na dobę, dawkę preparatu CYMBALTA zwiększono metodą podwójnie ślepej próby do 120 mg raz na dobę przez pozostała część procesu. Pacjenci mieli średnią wyjściową ocenę bólu wynoszącą 6 na numerycznej skali ocen w zakresie od 0 (brak bólu) do 10 (najgorszy możliwy ból). Po 13 tygodniach leczenia pacjenci przyjmujący preparat CYMBALTA 60-120 mg na dobę mieli znacznie większą redukcję bólu w porównaniu z pacjentami przyjmującymi placebo. Randomizacja była stratyfikowana według wyjściowego stanu stosowania NLPZ przez pacjentów. Analizy podgrup nie wykazały różnic w wynikach leczenia w zależności od stosowania NLPZ.

Badanie CLBP-2

Czterystu czterech pacjentów zostało losowo przydzielonych do grupy otrzymującej stałe dawki produktu CYMBALTA 60 mg na dobę lub odpowiadające placebo (N=59 w grupie CYMBALTA 20 mg, N=116 w grupie CYMBALTA 60 mg, N=112 w grupie CYMBALTA 120 mg, N=117 w grupie placebo) a 267 (66%) ukończyło całe 13-tygodniowe badanie. Po 13 tygodniach leczenia żadna z trzech dawek preparatu CYMBALTA 30 mg nie wykazała statystycznie istotnej różnicy w zmniejszeniu bólu w porównaniu z placebo.

Badanie CLBP-3

Czterystu jeden pacjentów zostało losowo przydzielonych do otrzymywania stałych dawek preparatu CYMBALTA 60 mg na dobę lub placebo (N=198 w grupie CYMBALTA 20 mg, N=203 w grupie placebo), a 303 (76%) ukończyło badanie. Pacjenci mieli średnią wyjściową ocenę bólu wynoszącą 6 na numerycznej skali ocen w zakresie od 0 (brak bólu) do 10 (najgorszy możliwy ból). Po 12 tygodniach leczenia pacjenci przyjmujący preparat CYMBALTA 60 mg na dobę mieli znacznie większą redukcję bólu w porównaniu z pacjentami przyjmującymi placebo.

Dla różnych stopni poprawy bólu od punktu początkowego do punktu końcowego badania, Ryciny 8 i 9 przedstawiają odsetek pacjentów w badaniach CLBP-1 i CLBP-3, którzy osiągnęli odpowiednio ten stopień poprawy. Liczby są skumulowane, tak że pacjenci, których zmiana od wartości wyjściowej wynosi na przykład 50%, są również uwzględnieni na każdym poziomie poprawy poniżej 50%. Pacjentom, którzy nie ukończyli badania, przypisywano wartość poprawy 0%.

Rycina 8: Odsetek dorosłych pacjentów z CLBP osiągających różne poziomy uśmierzania bólu mierzony na podstawie 24-godzinnej średniej nasilenia bólu (badanie CLBP-1)

Rycina 9: Odsetek dorosłych pacjentów z CLBP osiągających różne poziomy uśmierzania bólu mierzony na podstawie 24-godzinnej średniej nasilenia bólu (badanie CLBP-3)

Badania w przewlekłym bólu z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów u dorosłych

Skuteczność preparatu CYMBALTA w leczeniu przewlekłego bólu spowodowanego chorobą zwyrodnieniową stawów (OA) u dorosłych oceniano w 2 podwójnie zaślepionych, kontrolowanych placebo, randomizowanych badaniach klinicznych trwających 13 tygodni (badanie OA-1 i badanie OA-2). Wszyscy pacjenci w obu badaniach spełniali kliniczne i radiologiczne kryteria ACR klasyfikacji idiopatycznej choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego. Randomizacja była stratyfikowana według wyjściowego stanu stosowania NLPZ przez pacjentów.

Pacjenci przydzieleni do grupy CYMBALTA rozpoczynali leczenie w obu badaniach od dawki 30 mg raz na dobę przez tydzień. Po pierwszym tygodniu dawkę preparatu CYMBALTA zwiększono do 60 mg raz na dobę. Po 7 tygodniach leczenia preparatem CYMBALTA 60 mg raz na dobę, w badaniu OA-1 u pacjentów z suboptymalną odpowiedzią na leczenie (

Badanie OA-1

Do badania włączono dwustu pięćdziesięciu sześciu pacjentów (N=128 w grupie CYMBALTA 30 mg, N=128 w grupie placebo), a 204 (80%) ukończyło badanie. Pacjenci mieli średnią wyjściową ocenę bólu wynoszącą 6 na numerycznej skali ocen w zakresie od 0 (brak bólu) do 10 (najgorszy możliwy ból). Po 13 tygodniach leczenia pacjenci przyjmujący preparat CYMBALTA 20 mg mieli znacznie większą redukcję bólu niż pacjenci przyjmujący placebo. Analizy podgrup nie wykazały różnic w wynikach leczenia w zależności od stosowania NLPZ.

Badanie OA-2

Do badania włączono dwustu trzydziestu jeden pacjentów (N=111 w grupie CYMBALTA 30 mg, N=120 w grupie placebo), a 173 (75%) ukończyło badanie. Pacjenci mieli średni początkowy ból równy 6 w skali oceny numerycznej w zakresie od 0 (brak bólu) do 10 (najgorszy możliwy ból). Po 13 tygodniach leczenia pacjenci przyjmujący preparat CYMBALTA 20mg nie wykazywali istotnie większego zmniejszenia bólu niż pacjenci przyjmujący placebo.

badaniu OA-1, dla różnych stopni poprawy bólu od punktu początkowego do punktu końcowego badania, Rycina 10 przedstawia odsetek pacjentów, którzy osiągnęli ten stopień poprawy. Liczba ta ma charakter kumulacyjny, tak więc pacjenci, których zmiana od wartości wyjściowej wynosi na przykład 50%, są również uwzględniani na każdym poziomie poprawy poniżej 50%. Pacjentom, którzy nie ukończyli badania, przypisywano wartość poprawy 0%.

Rysunek 10: Odsetek dorosłych pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów osiągających różne poziomy uśmierzania bólu mierzony na podstawie 24-godzinnej średniej nasilenia bólu (badanie OA-1)

INFORMACJA O PACJENCIE

Cybalta® [sim-BALL-tah] (kapsułki duloksetyny o opóźnionym uwalnianiu)

Przeczytaj ten Przewodnik po lekach przed rozpoczęciem przyjmowania leku Cymbalta® i za każdym razem, gdy otrzymujesz uzupełnienie. Mogą pojawić się nowe informacje. Informacje te nie zastępują rozmowy z lekarzem o stanie zdrowia lub leczeniu.

Porozmawiaj ze swoim lekarzem o:

• wszystkie zagrożenia i korzyści związane z leczeniem lekami przeciwdepresyjnymi
• wszystkie możliwości leczenia depresji lub innej poważnej choroby psychicznej

Jakie są najważniejsze informacje, które powinienem wiedzieć o lekach przeciwdepresyjnych, depresji, innych poważnych chorobach psychicznych oraz myślach lub działaniach samobójczych?

Cymbalta 40 mg i inne leki przeciwdepresyjne mogą nasilać myśli lub działania samobójcze u niektórych dzieci, nastolatków lub młodych dorosłych w ciągu pierwszych kilku miesięcy leczenia lub po zmianie dawki.

Depresja i inne poważne choroby psychiczne są najważniejszymi przyczynami myśli lub działań samobójczych. Niektóre osoby mogą być szczególnie narażone na myśli lub działania samobójcze. Należą do nich osoby, które mają (lub mają w rodzinie) chorobę afektywną dwubiegunową (zwaną również chorobą maniakalno-depresyjną).

Jak mogę obserwować i próbować zapobiegać myślom i działaniom samobójczym?

• Zwróć szczególną uwagę na wszelkie zmiany nastroju, zachowania, czynności, myśli lub uczuć, zwłaszcza nagłe zmiany. Jest to bardzo ważne w przypadku rozpoczęcia leczenia przeciwdepresyjnego lub zmiany dawki.
• Zadzwoń natychmiast do swojego lekarza, aby zgłosić nowe lub nagłe zmiany nastroju, zachowania, myśli lub uczuć.
  • Utrzymuj wszystkie wizyty kontrolne u swojego lekarza zgodnie z planem. Zadzwoń do swojego lekarza w razie potrzeby między wizytami, zwłaszcza jeśli masz obawy dotyczące objawów.

Zadzwoń do swojego lekarza natychmiast, jeśli masz którykolwiek z poniższych objawów lub uczuć, zwłaszcza jeśli są nowe, gorsze lub martwią Cię. W nagłych wypadkach zadzwoń pod numer 911.

• próby popełnienia samobójstwa
• działając na niebezpieczne impulsy
• zachowywanie się agresywnie, złość lub przemoc
• myśli o samobójstwie lub śmierci
• nowa lub gorsza depresja
• nowy lub gorszy niepokój
• atak paniki
• czuję się bardzo poruszony lub niespokojny
• nowa lub gorsza drażliwość
• problemy ze snem
• ekstremalny wzrost aktywności lub mówienia (mania)
• inne nietypowe zmiany w zachowaniu lub nastroju

Co jeszcze muszę wiedzieć o lekach przeciwdepresyjnych?

• Nigdy nie odstawiaj leku przeciwdepresyjnego bez uprzedniej rozmowy z lekarzem. Nagłe zatrzymanie leku przeciwdepresyjnego może spowodować inne objawy.
• Antydepresanty to leki stosowane w leczeniu depresji i innych chorób. Ważne jest, aby omówić wszystkie zagrożenia związane z leczeniem depresji, a także ryzyko jej nieleczenia. Pacjenci powinni omówić z lekarzem wszystkie opcje leczenia, a nie tylko stosowanie leków przeciwdepresyjnych.
• Leki przeciwdepresyjne mają inne skutki uboczne. Porozmawiaj ze swoim lekarzem o skutkach ubocznych leku przepisanego Tobie lub członkowi Twojej rodziny.
• Leki przeciwdepresyjne mogą wchodzić w interakcje z innymi lekami. Poznaj wszystkie leki, które przyjmujesz Ty lub członek Twojej rodziny. Zachowaj listę wszystkich leków, aby pokazać je swojemu lekarzowi. Nie rozpoczynaj nowych leków bez uprzedniej konsultacji z lekarzem.

Co to jest cymbalta 60mg?

Cymbalta jest lekiem na receptę stosowanym w leczeniu pewnego rodzaju depresji zwanego zaburzeniem depresyjnym (MDD). Cymbalta 20 mg należy do grupy leków znanych jako SNRI (inhibitory wychwytu zwrotnego orserotoniny i noradrenaliny).

Cymbalta 60mg jest również stosowany w leczeniu lub zarządzaniu:

• Uogólnione zaburzenie lękowe (GAD)
• Obwodowy ból neuropatyczny związany z cukrzycą (DPNP)
• Fibromialgia (FM)
• Przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy

Kto nie powinien brać cymbalta?

Nie należy przyjmować leku Cymbalta 20 mg, jeśli:

• weź inhibitor monoaminooksydazy (MAOI). Zapytaj swojego lekarza lub farmaceutę, jeśli nie jesteś pewien, czy przyjmujesz IMAO, w tym antybiotyk linezolid lub dożylny błękit metylenowy.
  • Nie należy przyjmować MAOI w ciągu 5 dni od odstawienia leku Cymbalta, chyba że zaleci to lekarz.
  • Nie należy rozpoczynać stosowania leku Cymbalta, jeśli przestałeś przyjmować MAOI w ciągu ostatnich 14 dni, chyba że zalecił to lekarz.

Osoby, które przyjmują lek Cymbalta 60 mg w czasie zbliżonym do MAOI, mogą mieć poważny problem zwany zespołem serotoninowym (patrz „Jakie są możliwe skutki uboczne leku Cymbalta 60 mg?”).

O czym powinienem powiedzieć mojemu lekarzowi przed zażyciem leku Cymbalta?

Przed rozpoczęciem leczenia cymbalta, powiedz swojemu lekarzowi, jeśli:

• masz problemy z sercem lub wysokie ciśnienie krwi
• masz cukrzycę (leczenie preparatem Cymbalta 40 mg utrudnia niektórym osobom z cukrzycą kontrolowanie poziomu cukru we krwi)
• masz problemy z wątrobą
• masz problemy z nerkami
• mieć jaskrę?
• masz lub miałeś drgawki lub konwulsje
• masz chorobę afektywną dwubiegunową lub manię
• masz niski poziom sodu we krwi
• mieć opóźnione opróżnianie żołądka
• masz lub miałeś problemy z krwawieniem
• są w ciąży lub planują zajść w ciążę. Cymbalta może zaszkodzić nienarodzonemu dziecku. Porozmawiaj z lekarzem o ryzyku dla nienarodzonego dziecka, jeśli zażywasz lek Cymbalta w czasie ciąży.
  • Należy natychmiast poinformować lekarza o zajściu w ciążę lub podejrzeniu ciąży podczas leczenia lekiem Cymbalta.
  • Jeśli zajdziesz w ciążę podczas przyjmowania leku Cymbalta 30 mg, porozmawiaj ze swoim lekarzem o rejestracji w Cymbalta Pregnancy Registry. Możesz zarejestrować się dzwoniąc pod numer 1-866-8146975 lub odwiedzając stronę www.cymbalta 40mgpregnancyregistry.com. Celem tego rejestru jest monitorowanie wyników ciąży u kobiet, które były leczone preparatem Cymbalta w dowolnym momencie ciąży.
• karmisz piersią lub planujesz karmić piersią. Cymbalta przenika do mleka matki i może zaszkodzić dziecku. Porozmawiaj ze swoim lekarzem o najlepszym sposobie karmienia dziecka podczas przyjmowania leku Cymbalta.

Poinformuj swojego lekarza o wszystkich przyjmowanych lekach, w tym leki na receptę i bez recepty, witaminy i suplementy ziołowe. Cymbalta i niektóre leki mogą wchodzić ze sobą w interakcje, mogą nie działać tak dobrze lub mogą powodować poważne skutki uboczne.

Szczególnie powiedz swojemu lekarzowi, jeśli bierzesz:

• tryptany stosowane w leczeniu migrenowych bólów głowy
• leki stosowane w leczeniu zaburzeń nastroju, lęku, psychozy lub myśli, w tym trójpierścieniowe, lit, buspiron, SSRI, SNRI lub MAOI
• tramadol i fentanyl
• amfetaminy
• cymetydyna
• antybiotyki cyprofloksacyna, enoksacyna
• leki stosowane w leczeniu nieregularnego rytmu serca (takie jak propafenon, flekainid, chinidyna)
• teofilina
• warfaryna rozrzedzająca krew (Coumadin, Jantoven)
• niesteroidowy lek przeciwzapalny (NLPZ) (np. ibuprofen, naproksen lub aspiryna).
• suplementy dostępne bez recepty, takie jak tryptofan lub ziele dziurawca
• tiorydazyna (Mellaril). Mellaril razem z lekiem Cymbalta może powodować poważne zaburzenia rytmu serca lub nagłą śmierć.

Poproś swojego lekarza o listę tych leków, jeśli nie masz pewności.

Nie należy przyjmować leku Cymbalta z żadnym innym lekiem zawierającym duloksetynę.

Jak powinienem przyjmować lek Cymbalta 60mg?

• Weź Cymbaltę dokładnie tak, jak zalecił jej lekarz. Twój lekarz może potrzebować zmienić dawkę leku Cymbalta 20 mg, aż będzie to dawka właściwa dla Ciebie.
• Połknij cymbaltę w całości. Nie żuć ani nie rozgniatać cymbalta.
• Kapsułki nie należy otwierać i posypywać jedzeniem ani mieszać z płynami. Otwarcie kapsułki może mieć wpływ na działanie leku Cymbalta.
• Lek Cymbalta można przyjmować z posiłkiem lub bez posiłku.
• W przypadku pominięcia dawki leku Cymbalta 30 mg, należy przyjąć pominiętą dawkę, gdy tylko sobie o tym przypomni. Jeśli zbliża się pora przyjęcia następnej dawki, należy pominąć pominiętą dawkę i przyjąć kolejną dawkę o zwykłej porze. Nie należy przyjmować jednocześnie dwóch dawek leku Cymbalta 30mg.
• Jeśli zażyjesz zbyt dużo Cymbalta, natychmiast zadzwoń do swojego lekarza lub centrum kontroli zatruć pod numer 1800-222-1222 lub skorzystaj z pomocy w nagłych wypadkach.
• Przechodząc z innego leku przeciwdepresyjnego na Cymbalta, lekarz może chcieć najpierw obniżyć dawkę pierwszego leku przeciwdepresyjnego, aby potencjalnie uniknąć skutków ubocznych.

Czego powinienem unikać podczas przyjmowania leku Cymbalta?

• Cymbalta może powodować senność lub może wpływać na zdolność podejmowania decyzji, jasnego myślenia lub szybkiego reagowania. Nie powinieneś prowadzić pojazdów, obsługiwać ciężkich maszyn ani wykonywać innych niebezpiecznych czynności, dopóki nie dowiesz się, jak Cymbalta wpływa na Ciebie.
• Stosowanie leku Cymbalta jednocześnie z dużym spożyciem alkoholu może wiązać się z ciężkim uszkodzeniem wątroby. Unikaj intensywnego spożywania alkoholu podczas przyjmowania leku Cymbalta.

Jakie są możliwe skutki uboczne Cymbalta?

Cymbalta 30mg może powodować poważne skutki uboczne, w tym: Zobacz „Jakie są najważniejsze informacje, które powinienem wiedzieć o Cymbalcie?”

Częste możliwe działania niepożądane u osób przyjmujących Cymbalta 20 mg obejmują:

Objawy u mężczyzn mogą obejmować:

Objawy u kobiet mogą obejmować:

Porozmawiaj ze swoim lekarzem, jeśli wystąpią jakiekolwiek zmiany w Twoich funkcjach seksualnych lub jeśli masz jakiekolwiek pytania lub wątpliwości dotyczące problemów seksualnych podczas leczenia lekiem CYMBALTA.

uszkodzenie wątroby. Objawy mogą obejmować:

• swędzący
• ból w prawym górnym brzuchu
• ciemny mocz
• żółta skóra lub oczy
• powiększona wątroba
• zwiększona aktywność enzymów wątrobowych

zmiany ciśnienia krwi i upadki. Monitoruj ciśnienie krwi przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia. Cymbalta może:

• zwiększyć ciśnienie krwi.
• obniżać ciśnienie krwi w pozycji stojącej i powodować zawroty głowy lub omdlenia, głównie po rozpoczęciu leczenia lekiem Cymbalta lub podczas zwiększania dawki.
• zwiększają ryzyko upadków, szczególnie u osób starszych.

Zespół serotoninowy: Ten stan może zagrażać życiu, a objawy mogą obejmować:

• pobudzenie, halucynacje, śpiączka lub inne zmiany stanu psychicznego
• problemy z koordynacją lub drgania mięśni (nadmierne odruchy)
• przyspieszone bicie serca, wysokie lub niskie ciśnienie krwi
• pocenie się lub gorączka
• nudności, wymioty lub biegunka
• sztywność mięśni
• zawroty głowy
• spłukiwanie
• drżenie
• drgawki

nieprawidłowe krwawienie: Cymbalta i inne leki przeciwdepresyjne mogą zwiększać ryzyko krwawień lub siniaków, zwłaszcza jeśli pacjent przyjmuje warfarynę rozrzedzającą krew (Coumadin, Jantoven), niesteroidowy lek przeciwzapalny (NLPZ, taki jak ibuprofen lub naproksen), oraspirynę.

ciężkie reakcje skórne: Cymbalta może powodować poważne reakcje skórne, które mogą wymagać zaprzestania jego stosowania. Może to wymagać leczenia w szpitalu i może zagrażać życiu. Skontaktuj się z lekarzem natychmiast lub uzyskaj pomoc w nagłych wypadkach, jeśli masz pęcherze na skórze, łuszczącą się wysypkę, rany w jamie ustnej, pokrzywkę lub jakiekolwiek inne reakcje alergiczne.

objawy odstawienia: Nie należy przerywać podawania leku Cymbalta 20 mg bez wcześniejszej konsultacji z lekarzem. Zbyt szybkie odstawienie leku Cymbalta lub zbyt szybka zmiana z innego leku przeciwdepresyjnego może skutkować poważnymi objawami, w tym:

• lęk
• drażliwość
• uczucie zmęczenia lub problemy ze snem
• ból głowy
• wyzysk
• zawroty głowy
• wrażenia przypominające porażenie prądem
• wymioty lub nudności
• biegunka

epizody maniakalne:

• znacznie zwiększona energia
• poważne problemy ze snem
• wyścigi myśli
• lekkomyślne zachowanie
• niezwykle wielkie pomysły
• nadmierne szczęście lub drażliwość
• mówisz więcej lub szybciej niż zwykle

problemy ze wzrokiem:

Tylko niektórzy ludzie są narażeni na te problemy. Możesz chcieć przejść badanie wzroku, aby sprawdzić, czy jesteś zagrożony i otrzymać leczenie zapobiegawcze, jeśli tak.

• ból oka
• zmiany w wizji
• obrzęk lub zaczerwienienie w oku lub wokół niego

drgawki lub konwulsje

niski poziom soli (sodu) we krwi. Osoby starsze mogą być na to bardziej narażone. Objawy mogą obejmować:

• ból głowy
• słabość lub niepewność
• splątanie, problemy z koncentracją, myślenie lub problemy z pamięcią

problemy z oddawaniem moczu. Objawy mogą obejmować:

• zwiększony przepływ moczu
• niezdolny do oddania moczu

problemy seksualne (dysfunkcja). Przyjmowanie inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), w tym CYMBALTA 60mg, może powodować problemy seksualne.

• opóźniony wytrysk lub niezdolność do wytrysku
• zmniejszony popęd płciowy
• problemy z uzyskaniem lub utrzymaniem erekcji

• zmniejszony popęd płciowy
• opóźniony orgazm lub niezdolność do orgazmu

Najczęstsze skutki uboczne Cymbalta 20mg to:

• mdłości
• suchość w ustach
• senność
• zmęczenie
• zaparcie
• utrata apetytu
• zwiększona potliwość
• zawroty głowy

Częste możliwe działania niepożądane u dzieci i młodzieży przyjmujących lek Cymbalta 20 mg obejmują:

• mdłości
• zmniejszona waga
• zawroty głowy

Działania niepożądane u dorosłych mogą również wystąpić u dzieci i młodzieży przyjmujących lek Cymbalta. Podczas leczenia dzieci i młodzież należy monitorować wzrost i wagę.

Poinformuj swojego lekarza, jeśli masz jakiekolwiek skutki uboczne, które Ci przeszkadzają lub które nie ustępują.

To nie wszystkie możliwe skutki uboczne Cymbalta. Aby uzyskać więcej informacji, zapytaj swojego lekarza lub farmaceutę.

Zadzwoń do lekarza, aby uzyskać poradę medyczną na temat skutków ubocznych. Możesz zgłosić skutki uboczne do 1800-FDA-1088.

Jak przechowywać lek Cymbalta 40mg?

Przechowuj cymbaltę w temperaturze pokojowej między 68 ° F do 77 ° F (20 ° C do 25 ° C).

Lek Cymbalta i wszystkie leki należy przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Ogólne informacje o bezpiecznym i skutecznym stosowaniu leku CYMBALTA.

Leki są czasami przepisywane do celów innych niż te wymienione w Przewodniku po lekach. Nie należy stosować leku Cymbalta na schorzenie, na które nie został przepisany. Nie należy podawać leku Cymbalta 20mg innym osobom, nawet jeśli mają takie same objawy jak ty. Może im to zaszkodzić.

Ten przewodnik po lekach podsumowuje najważniejsze informacje o Cymbalcie. Jeśli chcesz uzyskać więcej informacji, porozmawiaj ze swoim lekarzem. Możesz poprosić swojego lekarza lub farmaceutę o informacje na temat leku Cymbalta, które są przeznaczone dla pracowników służby zdrowia.

Aby uzyskać więcej informacji, zadzwoń pod numer 1-800-545-5979.

Jakie są składniki leku Cymbalta 30mg?

Składnik aktywny: chlorowodorek duloksetyny

Nieaktywne składniki:

FD&C Blue No. 2, żelatyna, hypromeloza, bursztynian octanu hydroksypropylometylocelulozy, laurylosiarczan sodu, sacharoza, kulki cukru, talk, dwutlenek tytanu i cytrynian trietylu. Kapsułki 20 i 60 mg zawierają również żółty tlenek żelaza.

Ten przewodnik po lekach został zatwierdzony przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków.